Анотація до роботи:

Каштальян М. А. Симультанні лапароскопічні операції при жовчнокам’яній хворобі в поєднанні з хірургічною патологією внутрішніх жіночих статевих органів. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 — хірургія. —Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2002.

До 25–30 % хворих, які надходять до хірургічного стаціонару, мають поєднані хірургічні захворювання. Доцільність симультанних операцій при поєднаній патології загальновизнана. Виконання симультанних операцій при поєднаній патології жовчного міхура і внутрішніх жіночих статевих органів обмежується травматичністю лапаротомії. Автор аналізує результати симультанних операцій на жовчних шляхах і органах малого таза жінки, виконаних у 161 хворої із застосуванням лапароскопічної техніки. У 121 хворої основним захворюванням була жовчнокам’яна хвороба, у 40 — захворювання матки і придатків. Запропонована оригінальна класифікація технічної складності операцій, яка обумовлює показання і протипоказання до симультанного втручання. Розроблено спосіб операції, що характеризується трансвагінальним вилученням макропрепаратів, захищений патентом України. За допомогою методу кардіоінтервалометрії показано, що травматичність симультанної лапароскопічної операції не перевищує травматичність операції, здійсненої з приводу одного із захворювань. Ризик ускладнень після симультанних операцій такий самий, як після операцій, обмежених холецистектомією або органами малого таза. Симультанні операції виключають ризик післяопераційних ускладнень, пов’язаних з поєднаною патологією, і позбавляють хворих від необхідності повторних операцій.

1. Поєднання ЖКХ з хірургічною патологією внутрішніх статевих органів жінки в умовах багатопрофільного лікувального закладу зустрічається у 12,0 % хворих, причому в 75 % випадків основним захворюванням виявляється ЖКХ, а в 25 % — патологія органів малого таза.

2. У зв’язку з частим поєднанням ЖКХ і хірургічної патології жіночих статевих органів дослідження жовчного міхура у жінок, які надходять з гінекологічними захворюваннями, має бути так само обов’язковим, як гінекологічне обстеження хворих із ЖКХ. Діагностику і лікування хворих з поєднаною патологією слід проводити за участю хірурга і гінеколога, які володіють технікою лапароскопічних операцій.

3. Запропонована нами класифікація симультанних лапароскопічних операцій визначає 3 рівні технічної складності втручання. При першому і другому ступені складності основного і супровідного етапів симультанна операція рекомендована, при поєднанні ІІІ і І рівнів припустима, якщо обидва етапи відповідають ІІІ рівню складності, симультанна операція протипоказана. Визначення основного і супровідного захворювань обумовлює послідовність виконання етапів операції.

4. Особливості симультанних лапароскопічних операцій пов’язані з індивідуальним визначенням черговості етапів операції, місць введення і кількості лапаропортів, зміною положення хворої залежно від етапу операції, способом видалення препаратів із черевної порожнини. Трансвагінальне вилучення препаратів зменшує ризик інфекційних ускладнень і утворення гриж в ділянці проколів черевної стінки, поліпшує косметичний результат операції.

5. Результати кардіоінтервалометрії об’єктивно свідчать про те, що травматичність симультанних лапароскопічних операцій істотно не відрізняється від травматичності лапароскопічних втручань, здійснених з приводу одного захворювання.

6. Симультанні лапароскопічні операції не супроводжуються істотним збільшенням тривалості втручання, частоти інтра- і післяопераційних ускладнень і тривалості стаціонарного лікування порівняно з показниками хворих, які перенесли операції з приводу лише одного захворювання.

7. Виконання лапароскопічних симультанних операцій дозволяє водночас вилікувати хвору від двох і більше поєднаних захворювань, виключає ризик можливих загострень або ускладнень супровідної патології в післяопераційному періоді, позбавляє від повторної операції та пов’язаних з нею можливих ускладнень.

Практичні рекомендації

1. Для поліпшення виявлення супровідної патології жіночих статевих органів у хворих з ЖКХ комплексне клініко-лабораторне обстеження слід проводити за участю гінеколога, а жінки, госпіталізовані для оперативного лікування в гінекологічні стаціонари, повинні обстежуватися за участю хірурга.

2. При виявленні поєднання ЖКХ і хірургічної патології жіночих статевих органів з метою поліпшення результатів лікування цієї категорії хворих рекомендується виконання симультанних операцій з урахуванням показань, протипоказань і умов для їхнього проведення. При плануванні виконання симультанних лапароскопічних операцій слід враховувати рівень технічної складності передбачуваних втручань відповідно до запропонованої класифікації.

3. Для виконання симультанних лапароскопічних операцій пацієнтку на операційному столі слід покласти в положення для літотомії. За ходом операції кути нахилу операційного стола змінюються залежно від об’єкта хірургічної маніпуляції. Операційна повинна бути обладнана двома моніторами. Для виконання цих операцій, як правило, достатньо 5 лапаропортів: 10 мм — у параумбілікальній ділянці, 10 мм — під мечоподібним відростком, 5 мм — у правому підребер’ї і два — в клубових ділянках. Спочатку рекомендується виконувати технічно більш легкий і чистий (в інфекційному відношенні) етап операції. Макропрепарати, розмірами до 3–4 см, слід вилучати через один із проколів. При великих розмірах препарату для зменшення ризику інфікування черевної стінки, формування післяопераційних гриж і поліпшення косметичного ефекту рекомендується виконати кольпотомію і вилучити препарат через піхву. Операцію необхідно завершувати дренуванням підпечінкового простору і малого таза.

4. Мультидисциплінарні симультанні лапароскопічні операції слід проводити в умовах багатопрофільних лікувальних установ, у яких є оперуючі хірурги і гінекологи, що володіють лапароскопічною оперативною технікою.

Публікації автора:

1. Запорожан В. М., Гешелін С. О., Гладчук І. З., Каштальян М. А. Особливості виконання симультанних хірургічних операцій із застосуванням лапароскопічної техніки // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2000. — Vol. 4, № 1. — С. 31-35.

2. Гладчук І. З., Каштальян М. А. Симультанні лапароскопічні операції при поєднанні жовчнокам’яної хвороби та хірургічної патології жіночих статевих органів // Шпитальна хірургія. — 2000. — № 4. — С. 37-39.

3. Гешелін С. О., Каштальян М. А., Колотвін О. Б. Мультидисциплінарні лапароскопічні втручання: аналіз 300 спостережень // Одеський медичний журнал. — 2001. — № 2. — С. 51-52.

4. Каштальян М. А. Досвід проведення симультанних ендоскопічних операцій у жінок-військовослужбовців / Современные аспекты военной медицины: Сборник научных трудов ГВКГ МО Украины. — К., 2000. — С. 174-177.

5. Zaporozhan V., Gladchuk S., Kononenko E., Kashtalian M. Simultaneous Laparoscopic Surgery: First Results. — Procceding of World Congress of Gynecologic Endoscopy. — Roma, 1997. — P. 174-176.

6. Грубник В. В., Ильяшенко В. В., Герасимов Д. В., Грубник Ю. В., Пушпендра Шарма, Каштальян М. А., Четвериков С. Г. Экономические аспекты внедрения лапароскопической холецистэктомии в хирургической клинике // Тезисы докладов Украинско-Американского конгресса по эндоскопической хирургии. — Одесса, 1997. — С. 42-47.

7. Запорожан В. Н., Гладчук И. З., Кононенко Е. И., Каштальян М. А., Волянская А. Г. Оперативная лапароскопия в 411 ОВГ: первые результаты // Актуальные проблемы патологии: Сборник научных трудов в 2 т. — Одесса: Маяк, 1997. — Т. 1. — С. 182-186.

8. Грубник В. В., Ильяшенко В. В., Герасимов Д. В., Каштальян М. А., Пушпендра Шарма, Четвериков С. Г. Осложнения после лапароскопической холецистэктомии / Актуальные проблемы патологии: Сборник научных трудов в 2 т. — Одесса: Маяк, 1997. — Т. 1. — С. 166-174.

9. Запорожан В. М., Гладчук І. З., Кононенко Є. І., Каштальян М. А. Симультанні ендоскопічні операції в абдомінальній і тазовій хірургії // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1999. — Vol. 3, № 3. — С. 66.

10. Гешелин С. А., Каштальян М. А., Мищенко Н. В., Кононенко Е. И., Седой А. В. Лапароскопическая холецистэктомия с конверсией или диагностическая лапароскопия с последующей традиционной операцией per laparotomiam // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1999. — Vol. 3, № 4. — С. 28-31.

11. Гешелин С. А., Мищенко Н. В., Каштальян М. А. Лапароскопия в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота (обзор литературы) // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2000. — Vol. 4, № 3. — С. 30-35.

12. Гешелин С. А., Каштальян М. А., Гладчук И. З., Вайнтруб П. Л., Шаповалов В. Ю. Мультидисциплинарные хирургические операции с применением лапароскопической техники // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2001. — Vol. 5, № 3. — С. 31.

13. Гешелін С. О., Каштальян М. А., Гладчук І. З., Шаповалов В. Ю. Одномоментні мультидисциплінарні хірургічні операції із застосуванням лапароскопічної техніки // Шпитальна хірургія. — 2001. — № 2. — С. 28-30.

14. Запорожан В. М., Гладчук І. З., Кононенко Є. І., Каштальян М. А. Ендоскопічні операції в абдомінальній і тазовій хірургії: досвід симультанного проведення // Матеріали науково-практичної конференції “Актуальні проблеми лазерної медицини, ендоскопічної хірургії та гінекології”. — Одеса: Одеський медуніверситет, 1999. — С. 96-98.

15. Дахнов С. Л., Каштальян М. А., Мамбик П. Г., Кравченко Ю. П. Особливості анестезіологічного забезпечення симультанних лапароскопічних операцій // Шпитальна хірургія. — 2001. — № 2. — С. 40-42.

16. Пат. 36865 А Україна, МПК6 А61 В17/02, А61 В17/42. Спосіб лікування жовчнокам’яної хвороби в поєднанні з міомою матки / Запорожан В. М., Гешелін С. О., Гладчук І. З., Каштальян М. А., Колотвін О. Б. (Україна) — № 2000020892; Заявл. 17.02.2000; Опубл. 16.04.2001, Бюл. № 3.