У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у тому що, на основі комплексного аналізу мікробного фактору, ролі дисбіотичних порушень товстої кишки, як джерела інфікування біліарної системи та подальшого розвитку в ній гнійно-запальних процесів, обґрунтовано та розроблено нову стратегію профілактики та боротьби з інфекцією в гепатобіліарній хірургії, яка включає в себе деконтамінацію патологічного вогнища від патогенних бактерій, за допомогою антимікробних препаратів, з подальшим заміщенням „вибитої” патогенної мікрофлори на бактерії із бактеріальних препаратів при операціях на жовчовивідних протоках у хворих на хронічний калькульозний холецистит. 1. Жовчнокам’яна хвороба обумовлює зміни колонізаційної резистентності організму. Бактеріохолію слід розцінювати як вияв генералізованого дисбіозу, що дає підгрунтя вважати її фактором ризику розвитку запальних процесів в жовчовивідних шляхах та післяопераційних гнійно-септичних ускладнень. 2. Рівень бактеріохолії змінюється у хворих з різними клінічними проявами холелітіазу і становить 60 % при хронічному холециститі і 90 % при холециститі у поєднанні з 7 хронічний калькульозний холецистит бактеріологічно досліджено – 76 зразків міхурової та 41 – протокової жовчі. Бактеріохолію виявлено відповідно у 49 (64,5%) і 19 (46,3%) спостереженнях. З міхурової жовчі у 38 (59.4%) випадках виділено аероби, у 24 (37,5%) – облігатні анаероби. В жовчі холедоху також переважали аеробні мікроорганізми, які становили 15 (78,9%) від усіх культур. Мікробні асоціації виявлені у міхуровій жовчі у 15 (23,4%) хворих, тоді як з протокової жовчі було ізольовано лише монокультури. Рівень контамінації міхурової жовчі становив 103 – 105 куо/мл, протокової 102 – 104 куо/мл. Рис.1. Рис. 1. Інфікованість жовчі у хворих на хронічний калькульозний холецистит. У зразках міхурової жовчі переважали Е. сoli та Bacteroides spp., яких було виділено відповідно з 24 (37,5%) і 19 (29.7%) зразків. З жовчі холедоху найчастіше ізольовували Е. coli – 11 (57,9%). На основі вивчення властивостей штамів, виділених з тканин жовчного міхура та конкрементів, було встановлено їх тотожність білікультурам відповідно у 82,1% та 85,3% випадків. Кількісний та якісний склад мікрофлори товстої кишки до операції було вивчено у 41 пацієнта. Стан еубіозу товстої кишки було виявлено у 4(9,8%) спостереженнях. Дисбіоз 1 ступеня виявлено у 20 (48,8%), 2 ступеня – у 7 (17,1%), 3 ступеня - у 8 (19,5%) хворих. У 2 (4,9%) випадках діагностували дисбіоз 4 ступеня. Асоційований дисбактеріоз виявлено у 2 (4,9%) пацієнтів, у 3 (7,3%) ізольовано E.coli з високою гемолітичною активністю. Встановлено асоціативну залежність між ступенем дисбіозу, частотою бактеріохолії та структурою мікробного пейзажу вмісту товстої кишки і жовчі. Результати бактеріологічного дослідження зразків жовчі були негативними у хворих з еубіозом товстої кишки. З поглибленням порушень мікроекології товстої кишки частота бактеріохолії у хворих підвищувалась. 8 Було вивчено зразки жовчі холедоху у 54 хворих на хронічний калькульозний холецистит у поєднанні з порушенням відтоку жовчі, зумовленого холедохолітіазом і (або) рубцевими стенозами ВДС, в тому числі 16, - яким було проведено екстрену операцію, з них 14 – у яких був виражений больовий синдром, що не купувався медикаментозно та ознаки жовчної гіпертензії, 1 – у зв’язку з інструментальною перфорацією жовчного міхура, 1 – у зв’язку з неспроможністю холецистостоми; 9, - яким було проведено ЕПТ, основними показаннями для якої вважали наявність механічної жовтяниці без клінічних ознак гострого холециститу та внутрішньоміхурової жовчної гіпертензії, а також виявлення ознак холедохолетіазу при ультразвуковому дослідженні; 11, - з механічною жовтяницею, яким строком від 1 до 30 годин від дня госпіталізації виконали накладення лапароскопічної холецистостоми і 18, які отримували консервативну терапію без декомпресії біліарного тракту. Подібну тактику було вимушено застосована у пацієнтів, які перенесли резекцію шлунку за Більрот-2 та пацієнтів з парафатеріальним дивертикулом, яким не вдалося виконати ЕПТ, а також у тих випадках, коли не було можливості зовнішнє дренування жовчного міхура в зв’язку з наявністю інфільтрату в підпечінковому просторі та відсутності внутрішньоміхурової жовчної гіпертензії. Позитивні результати бактеріологічного дослідження отримані у 90,7% випадків, відповідно у 15 (93,8%), 8 (88,9%), 9 (81,8%) і 17 (94,4%) осіб. Рівень контамінації жовчі дорівнював 103 – 1012 куо/мл. Рис. 2. Аероби становили 40,5% білікультур, виділених від хворих, які отримували консервативну терапію. У пацієнтів з холецистостомою було зареєстровано на рівні 53,3%, у осіб , які пройшли ЕПТ –36,4%, у хворих, яких екстрено було прооперовано – 47,4%. Аеробні культури були представлені в основному E. colі. Серед облігатних анаеробів переважали Bacteroides spp. Мікробні асоціації виявлено в жовчі у 13 (76,5%) хворих, які отримували консервативну терапію, у 6 (66,7%) осіб з холецистостомою, у 3 (37,5%) пацієнтів після ЕПТ та у 4 (26,7%) хворих яких екстрено було прооперовано. Переважали аеро-анаеробні асоціації, які виявили у 61,1%, 63,2%, 62,5% та 53,1% випадків. У 7 (41,2%) хворих, які отримували консервативну терапію, з жовчі було ізольовано три мікроорганізми. В цих дослідженнях обов’язковим компонентом були Candida albicans, що свідчило про глибокі порушення колонізаційної резистентності організму. У хворих, які перенесли ЕПТ, холецистостому та екстрену 17 клітинного імунітету на дев’яту добу післяопераційного періоду. Можливий ряд потенційних ефектів. По-перше, імунодефіцит,як і дисбіоз, може бути пояснений застосуванням антибіотиків. По--друге, нормальна мікрофлора кишечника є стимулятором імунітету, відповідно при дисбіозі закономірно можливе спостереження імуносупресії. По-третє, і цей аспект є провідним, інфекційний процес супроводжується тривалим пригніченням імунітету, повільним відновленням усіх реакцій адаптації. Таблиця 4. Таблиця 4 Імунологічні реакції у хворих основної та контрольної груп *t=2,26; p<0,05; ot=3,25; p<0,001; et=2,91; p<0,01; Отримані результати дають змогу зробити висновок про те, що при затиханні загострення інфекційного процесу відновлювальні процеси мають значну тривалість, тобто патогенетичний цикл суттєво перевищує за тривалістю цикл клінічний. Так, мікрофлора товстої кишки нормалізується в основному на 50% на 9 день у хворих з 2-м ступенем дисбіозу, а повне її відновлення можливе лише на 40 - 50 добу. Можна припустити, що після перенесеного інфекційного захворювання в жовчних шляхах та застосування антибактеріальних препаратів виникає два взаємопов’язаних проблемних вузла – пригнічення імунної відповіді та дисбіотичні порушення в товстій кишці. Післяопераційні ускладнення було діагностовано у 1 (5%) хворих основної та у 4 (26,7%) контрольної груп, у тому числі в одного 16 четвертого ступеня діагностували у 5 (25,0 %) хворих основної та 3 (20,0%) пацієнтів контрольної груп. При порушеннях мікробіоценозу товстої кишки 3 та 4 ступеня асоційований ентерококовий дисбактеріоз діагностували в 5 (25,0 %) хворих основної групи і клебсильозний – у 3 (20,0%) пацієнтів контрольної. В трьох випадках (15,0%) основної групи та в 2 (13,3%) контрольної було виявлено кандидоз. Відповідно у 5 (25,0%) та 2 (13,3%) хворих виявлено Escherichia coli з вираженою гемолітичною активністю. Бактеріохолію виявлено у всіх пацієнтів при порушенні мікроекології товстої кишки 3 та 4 ступеня, при дисбіозі 2 ступеня – 3 (15,0%) основної групи та 1 (6,7%) контрольної. Слід підкреслити, що при порівняльному аналізі стану мікроекології товстої кишки з частотою бактеріохолії та структурою мікробного пейзажу жовчі було встановлено ідентичність виділених культур у 79,5% випадків. Після прийому хворими основної та контрольної груп додаткового лікування на дев’яту добу мікробіоценоз товстої кишки розподілився у такому порядку дисбіоз 1 супеня основної групи становив 30%, в контрольній, як і до лікування його не виявлено, другого ступеня відповідно 25% та 20%, третього 50% та 67%, четвертого 10% та 47%. Ці зміни свідчать, що при застосуванні бактеріальних препаратів динаміка дисбіозу змінюється до зменшення його важкості, за рахунок збільшення кількості хворих з дисбіозом першого ступеня, тоді як антибактеріальна терапія сприяє подальшому поглибленню дисбіотичних порушень у товстій кишці за рахунок збільшення хворих з дисбіозом четвертого ступеня. Таким чином, емпірична антибактеріальна терапія негативно впливає на стан мікроекології товстої кишки, поглиблює дисбіоз та пов’язані з ним зміни мікробного пейзажу жовчі і супроводжується селекцією стійких або малостійких до неї мікроорганізмів, тоді як пері- та інтраопераційна антибіотикопрофілактика в комплексі з про- та еубіотиками здійснює позитивний вплив як на стан мікроекології товстої кишки, так і на мікробний пейзаж жовчі. При аналізі середніх значень показників імунітету у пацієнтів контрольної групи виявлено достовірне зниження абсолютної кількості Т-лімфоцитів і субпопуляцій хелперів. У хворих основної групи абсолютна кількість популяцій та субпопуляцій лімфоцитів не відрізнялась від нормальних показників. Достовірне порівняно з основною групою пригнічення загального та особливо хелперного Т- 9 операцію мікробний пейзаж жовчі був представлений не більш як двома культурами мікроорганізмів. Рівень контамінації у цієї категорії хворих не перебільшував 103 куо/мл. Таким чином, ЕПТ, зовнішнє дренування жовчного міхура долаючи перешкоди для відтоку жовчі, знижує ступінь її мікробної контамінації, однак не вирішує проблему бактеріохолії у цілому. Рис. 2. Інфікованність жовчі при різних методах лікування хворих на хронічний калькульозний холецистит у поєднанні з порушенням відтоку жовчі. Позитивні результати бактеріологічного обстеження 52 зразків конкрементів було отримано у 43 (82,7%) випадках. Серед виділених культур переважали анаероби, які було виявлено у 27 (62,8%) пробах, при цьому 70,4% становили B.fragilis. Аеробний компонент було представлено E. coli і Enterococcus spp. Вивчення властивостей штамів, виділених з конкрементів, показало їх ідентичність білікультурам у 92,4% випадків. Тканину жовчного міхура було досліджено у 16 хворих, прооперованих в екстреному порядку, у 9 – після ЕПТ, в 11 – з холецистостомою та у 18 – після курсу консервативної терапії. При цьому мікроорганізми було виявлено з досліджуваного матеріалу в 14 (87,5%), 7 (77,8%), 8 (72,7%) та 17 (94,4%) зразків. Мікробні асоціації було виявлено в досліджуваному матеріалі у 4 (28,6%), 3 (42,9%), 6 (54,5%) та 13 (76,5%) хворих. Анаеробні мікроорганізми в тканині жовчного міхура виявили в 10 (55,6%) випадків у хворих, прооперованих у екстреному порядку, 7 (41,2%) – з холецистостомою, 3 (30,0 %) – після ЕПТ та 13 (43,3 %) в пацієнтів, яких було прооперовано в „холодному” періоді після курсу консервативної терапії. Облігатні анаероби становили відповідно 8 (44,4%), 9 (52,9%),6 (60,0%) та 15 (50,0%) усіх виділених культур. Кількісний та якісний склад мікрофлори товстої кишки було досліджено до операції у 54 осіб. Виявлено глибокі порушення в структурі мікробного пейзажу товстої кишки. Так дисбіоз 1 ступеня 10 не виявлено, другого – 5 (9,3%), третього – 15 (27,8%) та дисбіоз четвертого ступеня було діагностовано у 34 (63,0 %) хворих. При порушеннях мікробіоценозу товстої кишки 3 та 4 ступеня асоційований дисбактеріоз діагностували в 7 (13,0%), ентерококовий та клебсильозний – у 2 (3,7%) пацієнтів. У трьох випадках (5,6%) виявлено кандидоз. В 9 (16,7%) хворих виявлено E. coli з вираженою гемолітичною активністю. Бактеріохолію було виявлено в усіх пацієнтів при порушенні мікроекології товстої кишки 3 ступеня, при дисбіозі 2 ступеня – 4 (80,0%), при дисбіозі 3 ступеня – 31 (91,2%). При порівняльному аналізі стану мікроекології товстої кишки з частотою бактеріохолії та структурою мікробного пейзажу жовчі було встановлено ідентичність виділених культур у 89,5% випадків. Для оцінки можливого впливу ентерогепатичної циркуляції жовчі на розвиток системних порушень колонізаційної резистентності в умовах аеробіозу було проведено бактеріологічне дослідження вмісту товстої кишки, протокової жовчі, сечі, секрету бронхів та лімфовузлів товстої кишки у 15 хворих, прооперованих на рівні механічної жовтяниці, довготривалість якої перевищувала 7 діб. Середній рівень загального білірубіну у цих хворих дорівнював 209,36 ± 24,42 мкмоль/л. Таблиця 1. Дисбіоз кишечника було діагностовано до операції в усіх хворих, при цьому виявили зміни як облігатної, так і факультативної мікрофлори. Рівень лактобацил менш як 105 було зареєстровано у 3 (20,0%),аналогічні зміни біфідобактерій – у 8 (53,3%) осіб. У 9 (60,0%) спостереженнях виявлено асоціативну форму дисбіозу товстої кишки, у 4 (26,7%) випадках викликаних ентеробактеріями. У 14 (93,3%) пацієнтів із вмісту товстої кишки було ізольовано E. coli зі зміненими культуральними властивостями. Усі зразки обстеженої жовчі давали зростання мікрофлори. У структурі мікробного пейзажу було відзначено переважання грамнегативних бактерій, які становили 81,0% від усіх виділених культур. В одного хворого із жовчі було ізольовоно Str. faecalis та Candida albicans. Бактеріурію було виявлено у 14 (93,3%) осіб, при цьому пейзаж у 35,7% випадків представлено мікробними асоціаціями. Колонізацію дихальних шляхів було виявлено у 13 (86,7%) осіб, з секрету трахеї і бронхів 10 (76,9%) пацієнтів було виділено ентеробактерії. У 7 (53,8%) спостережень з досліджуваного матеріалу було ізольовано E.coli. У лімфовузлах товстої кишки зростання бактерій виявили у 4 (26,7%) випадків, було виділено Е. сoli в монокультурі. 15 Таблиця 3 Мікробний пейзаж та частота виділення клінічних штамів мікроорганізмів різних видів у хворих на хронічний калькульозний холецистит у поєднанні з порушенням відтоку жовчі основної (чисельник) та контрольної (знаменник) груп. *P<0,05 відмінності між основною та контрольною групами на 7 – 9 добу після операції достовірні. 14 основної групи та 8 (53,3%) - контрольної були віднесені до групи високого операційного ризику в зв’язку з наявністю важкої супутньої патології і механічної жовтяниці, було використано двоетапний метод лікування. Їм виконали накладення лапароскопічної холецистостоми з подальшою радикальною операцією. 10 (50,0%) пацієнтів основної та 7 (46,7%) контрольної груп було прооперовано протягом перших трьох днів „відкритим” способом. Обсяг оперативного втручання включав холецистектомію, у 3 (30%) основної та у 2 (28,6%) контрольної груп у яких був спайковий процес середньої вираженості в гепатодуоденальній зоні та розширений холедох – успішно застосували запропонований нами метод холецистектомії (патент 43607А), і дренування холедоху за Піковським та зовнішнє дренування черевної порожнини. Міхурова жовч під час операції була інфікована у 18 (90,0%) хворих основної групи та 14 (93,3%) пацієнтів контрольної. Аероби виділили у 11 (61,1%) зразків основної та 9 (64,3% ) контрольної груп, облігатні анаероби відповідно 10 (55,5%) та 7 (50%). Асоціації мікроорганізмів ізолювали у 8 хворих основної (44,4%) та контрольної (57,1%) груп, при цьому в одного пацієнта контрольної групи із жовчі виділили Pseudomonas aeruginosa, резистентну до препаратів вище згаданої комбінації та Candida albicans. Обґрунтованість призначення цієї терапії була бактеріологічно ефективною у 8 (44,4%) основної та 7 (50,0%) контрольної груп спостережень при виділенні із жовчі аеро-анаеробних мікробних асоціацій, коли аеробний компонент асоціації був чутливим до двох антибіотиків комбінації. Після курсу додаткового лікування на 9 добу частота бактеріохолії у хворих контрольної групи практично не відрізнялась від початкового рівня. При цьому спостерігали суттєві зміни структури мікробного пейзажу жовчі за рахунок збільшення частоти Candida albicans та появи полірезистентних штамів Pseudomonas aeruginosa та Acinetobacter spp., тоді як у пацієнтів основної групи у жовчі достовірно зменшувалась кількість аеробів, анаеробів, грибів та їх асоціацій. Таблиця 3. Дослідження кількісного та якісного складу мікрофлори товстої кишки в основній та контрольній групах виявили глибокі порушення в структурі її мікробного пейзажу. Так дисбіоз першого ступеня не виявили в жодній з груп, другого відповідно – 5 (25,0%) та 2 (13,3%) пацієнтів, третього – 10 (50,0%) та 10 (66,6%), а дисбіоз 11 Таблиця 1 Системна колонізація при порушенні ентерогепатичної циркуляції жовчі. При вивченні властивостей культур встановлено ідентичність мікроорганізмів, виділених з різних секретів, що свідчить про розвиток транслокації бактерій у пацієнтів з порушенням ентерогепатичної циркуляції жовчі. Однією з причин, яка сприяє розвитку транслокації, можливо, є відсутність бактерицидного впливу жовчних кислот в кишечнику, що сприяє посиленому розмноженню опортуністичної мікрофлори у хворих з дисбіозом товстої кишки, внаслідок чого відбуваються зміни мікроекології різних біотопів тіла людини та розвиваються системні порушення колонізаційної резистентності. У зв’язку з цим відзначимо, що у цій групі хворих було зареєстровано високий рівень післяопераційних ускладнень, які було діагностовано у 5 (33,3%) пацієнтів, у тому числі пневмонію – у 1 (6,7%), ранову інфекцію – у 2 (13,3%), підпечінковий абсцес – у 1 (6,7%), панкреонекроз – у 1 (6,7%). У результаті бактеріологічного дослідження жовчі, мокроти, сечі і виділень з ран при виникненні ускладнень було встановлено, що у 83,3% випадків етіологічним фактором розвитку запального процесу були мікроорганізми, які колонізували відповідні біотопи організму до оперативного втручання. Рівень летальності в цій групі становив 2 (13,3%). Безпосередньою причиною смерті пацієнтів була поліорганна недостатність, яка виникла на фоні гнійної інтоксикації. 12 На основі бактеріологічного дослідження 130 зразків вмісту товстої кишки і жовчі було встановлено асоціативний взаємозв’язок між глибиною дисбіозу і частотою бактеріохолії та мікробними пейзажами вмісту товстої кишки і жовчі. Вивчення чутливості основних представників автохтонної мікрофлори кишечника до антибіотиків, які найчастіше використовуються в клінічній практиці, виявили, що при проведенні антибактеріальної терапії необхідно враховувати ушкоджуючу дію на колонізаційну резистентність, насамперед, напівсинтетичних пеніцилінів, цефалоспоринів 3 покоління та лінкозамідів. В післяопераційному періоді у хворих на хронічний калькульозний холецистит, в результаті імуномодулюючої дії операційної травми, спостерігалися зміни цифрових значень показників, так Т-хелпери у пацієнтів, які перенесли „відкриту” холецистектомію, знижувався до 34,66 ± 2,02%, що було достовірно менше, ніж у хворих, яких було прооперовано малоінвазивним способом – 43,14 ± 2,34%. Статистично достовірних відмінностей інших вивчених показників імунного статусу залежно від способу оперативного втручання не виявлено. В динаміці спостерігалось деяке збільшення активності імунної відповіді у хворих з ендоскопічною декомпресією жовчних шляхів, у той час, як при проведенні консервативної терапії прослідковувалася тенденція до зниження цифрових значень практично всіх показників, які вивчалися. Відносний рівень Т-хелперів, який зареєстровано до моменту операції, становив відповідно 27,01 ± 2,12% у хворих без ендоскопічної декомпресії жовчних шляхів і 33,23 ± 3,03% та 32,34 ± 4,54% у пацієнтів з ендоскопічною декомпресією жовчних шляхів (р > 0,05). Після оперативного втручання спостерігали зменшення напруження як клітинного, так і гуморального імунітету, які були вираженішими у пацієнтів, які отримали консервативну терапію та у осіб з ендоскопічною декомпресією жовчних шляхів. Незважаючи на те, що цифрові значення всіх показників, які вивчалися, у хворих з холецистостомою у зазначені строки були меншими ніж у пацієнтів, яким було проведено ендоскопічну корекцію стенозу ВДС, статистично достовірні відмінності зареєстровано лише в рівні Т-супресорів, який становив відповідно 7,23 ± 0,76 % проти 10,98 ± 1,34% (р < 0,05). Цифрові значення цього показника в післяопераційному періоді у хворих з 13 холецистостомою та ЕПТ були достовірно вищими ніж аналогічні характеристики у пацієнтів, які отримували консервативну терапію. Цифрові значення Т-хелперів у осіб з холецистостомою були вищими від аналогічних у хворих, які отримували консервативну терапію, але ж виявлені відмінності не були статистично достовірними. Так відносний рівень Т-хелперів становив відповідно 23,01 ± 2,31%, 30,11 ± 2,01 % (р < 0,05) та 27,35 ± 2,13%, (р > 0,05). Проведено визначення чутливості штамів Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Streptococcus faecium SF 68 з еубіотика „Лінексу” до цефтріаксону та метранідазолу яка показала їх стійкість до даної комбінації антимікробних препаратів відповідно у 81%, 93% та 78%, що дає можливість рекомендувати їх до короткочасного спільного використання. В залежності від курсу додаткового лікування в післяопераційному періоді досліджувалося основна (20) та контрольна (15) групи хворих, відмінностей у характері перенесених хірургічних втручань і в супутній патології яких не виявлено (р > 0,05), що свідчить про правильність виборок хворих в одній та іншій групах.. Таблиця 2 Таблиця 2 Об’єм додаткової терапії у хворих основної та контрольної груп. |
