Гребеник Мар'ян Васильович. Післяінфарктне ремоделювання серця в умовах хронічної бронхіальної обструкції і шляхи його корекції : Дис... д-ра наук: 14.01.02 - 2009.
Анотація до роботи:
Гребеник М. В. Післяінфарктне ремоделювання серця в умовах хронічної бронхіальної обструкції і шляхи його корекції. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. Івано-Франківський національний медичний університет, Івано-Франківськ, 2008.
Вивчено особливості післяінфарктного ремоделювання серця (РС) у 450 хворих на інфаркт міокарда, ХОЗЛ і артеріальну гіпертензію (АГ).
Післяінфарктне РС при тривалому (до 96 місяців) спостереженні характеризувалось прогресуючою дилатацією камер серця, потоншенням міжшлуночкової перегородки, порушеннями функції міокарда і завершувалось формуванням патологічної геометрії серця, розвитком серцевої недостатності. Встановлено вплив ХОЗЛ та АГ на морфофункціональні характеристики міокарда в процесі формування післяінфарктного серця.
На підставі дослідження РС, проаритмогенної активності міокарда, визначення незалежних провісників серцево-судинного ризику запропоновано методику диференційованої тривалої терапії і програму оптимізації корекції післяінфарктного РС, яка дозволила знизити летальність, покращити виживання хворих при мікст-патології.
У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів вивчення процесів ПІ РС в умовах хронічної БО, АГ та нове вирішення науково-практичної проблеми попередження СС ускладнень патологічного РС після ІМ у хворих на ХОЗЛ шляхом розробки концепції методичного підходу до прогнозування несприятливих наслідків та диференційованого призначення ББ і АКК, основне положення якої полягає в тому, що вибір терапії ґрунтується на визначенні ФК пацієнта (за NYHA), глобальної ФВлш, КДРпш та PEF у гострий період ІМ, які визнані незалежними предикторами високого СС ризику.
Частка ХОЗЛ серед хворих на ІМ за період спостереження склала в середньому від 11,6 до 23, 8 %, що майже в 3 рази перевищує середній рівень у загальній популяції у світі. Супутнє ХОЗЛ діагностували в 3,4 раза частіше в чоловічій популяції, причому частка хворих чоловіків суттєво зростала з 12 % у молодому віці до 51 % у літніх осіб. Хворі на ІМ у загальній популяції суттєво відрізнялись від групи з супутнім ХОЗЛ за такими головними ФР, як АГ (р<0,01), тютюнокуріння (p<0,001), надмірна маса тіла (p<0,01), а також впливом ксенобіотиків професійного характеру (p<0,01), показниками ліпідограми (p<0,0001) та за часткою ускладнень (75,3 % – при супутньому ХОЗЛ, 57,1 % – у контролі) і летальністю (відповідно, 13,2 і 8,1 %, р<0,05).
ІМ у хворих на ХОЗЛ характеризувався переважним ураженням задньої стінки ЛШ (p<0,01), клінічна симптоматика відрізнялась меншою інтенсивністю больового синдрому (p<0,01), яскравою вегетативною симптоматикою (р<0,02), синкопе (р<0,01), респіраторними розладами (р<0,04), вираженістю некрорезорбтивного синдрому, глибшими метаболічними та системними порушеннями, що зумовило більшу МН (p<0,05) та вищий вихідний ФК СН (р<0,05), поряд із закономірним порушенням ФЗД (p<0,001).
Розроблено алгоритм діагностики ХОЗЛ у гострий період ІМ, за яким при наявності у хворого клініко-анамнестичних біомаркерів хронічної БО (універсальні ФР, хронічний кашель в анамнезі) доцільно проводити динамічне визначення PEF. При індексі PEF нижче 250 лхв-1м-2 підтверджується діагноз ХОЗЛ (специфічність 85,0 %). Запропонований алгоритм дозволив виявляти цю патологію в 1,2-2,0 рази частіше в порівнянні з ініціальним етапом даного дослідження. Дієвість його підтверджено проспективним спостереженням, яке виявило прогресування порушень ФЗД у вибраної категорії пацієнтів.
Прояви атеросклерозу при мікст-патології клінічно характеризувались багатосудинним ураженням. Крім ІМ при ХОЗЛ мозкові інсульти реєстрували в 2,3 раза частіше, ніж у контролі причому, удвічі більше серед осіб із супутньою АГ, а симптоми ураження судин нижніх кінцівок у них зустрічались у 5 разів частіше (р<0,01). Проте у хворих на ІМ при супутньому ХОЗЛ рівні холестерину ліпопротеїнів низької густини та тригліцеридів були нижчими, ніж у контролі (р<0,0001).
ПІ РС при тривалому багатомісячному (до 96 міс) спостереженні характеризувалось прогресуючою дилатацією камер серця, відповідно, ЛШ (R2=0,78) та ПШ (R2=0,93) із переважанням цього процесу в ЛП (R2=0,72) у віддаленому (після 48 міс, р<0,001) ПІ періоді, потоншенням МШП (p<0,04), зниженням сумарної ФВ (R2=0,74) і ДД шлуночків (98,0 %), що в кінцевому результаті завершувалось формуванням патологічної геометрії серця у 87,0 % хворих та розвитком хронічної СН у кінці 8-річного терміну спостереження.
У хворих із супутньою АГ, на фоні сформованого гіпертензивного серця його ремоделювання після ІМ відрізнялось на початковому етапі розвитком гіпертрофії інтактних зон і наростанням ММ, зростанням жорсткості та вираженою ДД з формуванням у ряді випадків несприятливого RFP-типу та прогресуванням дилатації ЛП (R2=0,89). При тривалому спостереженні патологічне ПІ ремоделювання гіпертензивного серця супроводжувалось дилатацією ЛШ (R2=0,84) і завершувалось суттєвим зниженням ФВ (p<0,04) та розвитком симптомів СН.
При супутньому ХОЗЛ патологічне ремоделювання ЛП і ЛШ (р<0,05) у перші 3 міс не забезпечувало компенсації внутрішньосерцевого кровоплину, супроводжувалось прогресуючим зниженням глобальної скоротливої здатності з розвитком застійної СН у наступний період спостереження. Зміни ЛП залежали від локалізації некрозу та супутньої патології. Більш виражена дилатація ЛП спостерігалась у хворих на ХОЗЛ при нижніх ІМ (R2=0,73), без супутньої патології – при передніх ІМ (R2=0,87).
У хворих на ІМ із супутньою мікст-патологією ремоделювання ЛШ проявлялось зміною лінійних і об’ємних розмірів із його сферифікацією, посиленням ДД (р<0,04), формуванням RFP-типу в 2,2 раза частіше, ніж у контролі (p<0,02), який корелює з несприятливим прогнозом (r=0,461, р<0,01). Показники систолічної функції ЛШ характеризували більш виражені розлади внутрішньосерцевої гемодинаміки при ХОЗЛ у гострий період ІМ і проявлялись більшими його розмірами та нижчою глобальною ФВ (р<0,02), особливо при нижній локалізації некрозу в нормотензивних пацієнтів (R2=0,72). Установлено кореляційні зв’язки між ФВ та МН (r=-0,260, р<0,001), ФВ і типом ДД (r=-407, р<0,001).
Установлено домінуючий вплив супутнього ХОЗЛ на ремоделювання ПШ, особливо при нижніх ІМ (р=0,01). Найбільші розміри ПШ у гострий період зафіксовано при нижній локалізації ІМ у хворих на АГ і супутнє ХОЗЛ (р<0,05), а виражена негативна динаміка розмірів ПШ у даної категорії хворих (R2=0,73) спостерігалась при передніх ІМ і супроводжувалась достовірним посиленням ЛГ.
В основі аритмогенезу у хворих на ІМ та ХОЗЛ лежать патогенетичні механізми, зумовлені ПІ РС, ослабленням контрактильності міокарда, наявністю ППШ, зниженням тонусу парасимпатичного та активацією симпатичного відділу вегетативної нервової системи, змінами QTcd. ЧСС понад 84 уд./хв у першу добу ІМ свідчить про переважання симпатичної регуляції роботи серця й асоціюється з ускладненим перебігом захворювання та збільшенням летальності в 2,9 раза (р<0,01). Значення QTcd понад 74 мс у гостру фазу ІМ є прогностично несприятливою ознакою для виживання хворих із супутнім ХОЗЛ у віддаленому ПІ періоді (р<0,05).
Незалежними провісниками СС ризику (повторний ІМ, ішемічний інсульт, тромбози та емболії) у хворих на ІМ та супутнє ХОЗЛ визначено АГ (СШ 3,03; 1,04-8,78 95 % ДІ), ФК (СШ 2,43; 1,03-5,71 95 % ДІ) та ПШВ (СШ - 0,01; 0,01-0,13 95 % ДІ), а СС смертності – АГ (СШ 10,54; 1,26-88,30 95 % ДІ) та ПШВ (СШ - 0,01; 0,01-0,10 95 % ДІ).
При супутній БО у хворих на ІМ стандартна терапія була недостатньо ефективною і в ряді випадків не попереджувала патологічного РС, розвитку і прогресування СН, що погіршувало прогноз виживання у віддаленому ПІ періоді (2=16,95, р<0,0001), суттєво обмежувало ЯЖ, особливо при супутній АГ (r=-0,460, р<0,03) та передній локалізації ІМ (r=-0,265, р<0,03).
Комплексна терапія з включенням ББ бісопрололу у хворих на ІМ та супутнє ХОЗЛ зменшує прояви патологічного РС, характеризується позитивною лузитропною дією при довготривалому лікуванні та спостереженні впродовж 60 міс і підвищує їх виживання у віддаленому періоді (р<0,02) за рахунок збереження компенсації внутрішньосерцевої та системної гемодинаміки, не погіршує показників ФЗД і не знижує ЯЖ.
Довготривале комплексне лікування недигідропіридиновими АКК (дилтіазем) хворих на ІМ та супутнє ХОЗЛ має достовірний протективний вплив на патологічне РС, зокрема в попередженні ремоделювання ЛП, у порівнянні з ББ, та покращенні гемодинаміки в МКК.
Диференційований підхід до вибору програми тривалої медикаментозної корекції ПІ РС полягає у визначенні ФК (NYHA), індексу КДРпш, ФВлш у гострий період ІМ і базується на застосуванні формули регресійної прогностичної моделі (свідоцтво про реєстрацію авторського права № 24246-08), що дозволило знизити летальність (р<0,02), покращити виживання хворих при мікст-патології.
Публікації автора:
Клінічна гетерогенність хворих на інфаркт міокарда: проблеми діагностики / М.І. Швед, М.В. Гребеник, О.М. Барна, І.П. Тофан, Н.І. Ярема // Вісник наукових досліджень. – 2001. – № 1. – С.15–17. (Автором зібрано матеріал, вивчено поширеність супутньої патології, її вплив на клінічну гетерогенність ІМ, підготовлено статтю до друку. Проф. М. Швед редагував статтю, інші співавт. були кураторами хворих.)
Клінічна інтерпретація метаболічного синдрому Х: сучасні наукові концепції / М.І. Швед, Л. Зелененька, Н.В. Пасєчко, М.В. Гребеник, Л.П. Мартинюк, О. Огер // Вісник наукових досліджень. – 2002. – № 2. – С.13–17 (Автором здійснено редагування матеріалу, формулювання частини висновків. Проф. М. Швед визначив актуальність проблеми, здійснив редагування статті. Проф. Н. Пасєчко проаналізувала клінічне значення цукрового діабету в метаболічному синдромі, Л.Зелененька провела збір рефератів за темою статті.)
Барна О.М. Деякі особливості факторів ризику та клінічного перебігу інфаркту міокарда у жінок / О.М. Барна, М.В. Гребеник // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія: Медицина. – 2003. – Вип. 19. – С.92–94. (Автором зібрано і систематизовано матеріал, вивчено фактори ризику та клінічний перебіг ІМ у чоловіків, підготовлено статтю до друку. Доц. О. Барна вивчала особливості ІМ у жіночій популяції.)
Гребеник М.В. Гострий коронарний синдром, бронхіальна обструкція – конкурентні стани чи маски онкопатології? / М.В. Гребеник // Вісник наукових досліджень. – 2004. – № 3. – С. 37–39.
Гребеник М.В. Клінічна оцінка визначення дисперсії реполяризації у хворих на інфаркт міокарда і хронічні обструктивні захворювання легень / М. В. Гребеник // Вісник наукових досліджень. – 2004. – № 4. – С.25–26.
Гребеник М.В. Повторні інфаркти міокарда в клініко-функціональному аспекті / М.В. Гребеник // Ліки України. – 2005. – Додаток. – С. 38–39.
Гребеник М.В. Інфаркт міокарда і хронічна бронхіальна обструкція: зміни стратегії лікування за останні 8 років / М. В. Гребеник // Ліки України. – 2006–2007. – № 106–107. – С.102–105.
Гребеник М.В. Вплив -адреноблокаторів на післяінфарктне ремоделювання серця у хворих на інфаркт міокарда із супутнім хронічним обструктивним захворюванням легенів / М.В. Гребеник // Ліки України. – 2007. – № 115–116. – С.73–75.
Гребеник М.В. Особливості клінічного перебігу, ускладнень та віддалених наслідків інфаркту міокарда у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень / М.В. Гребеник // Буковинський медичний вісник – 2007. – № 4. – С.28–31.
Гребеник М.В.Особливості післяінфарктного ремоделювання лівого передсердя у хворих із супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень / М.В. Гребеник // Галицький лікарський вісник – 2007. –Т.14, № 3. – С.20–22.
Гребеник М.В. Особливості післяінфарктного ремоделювання серця у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень та артеріальну гіпертензію / М.В. Гребеник // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. – 2007. – № 2. – С.74–80.
Гребеник М.В. Фактори ризику, летальність та виживання хворих на інфаркт міокарда із супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень / М.В. Гребеник // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 2007. – № 3. – С.30–34.
Гребеник М.В. Алгоритм діагностики хронічного обструктивного захворювання легень у хворих на гострий інфаркт міокарда / М.В. Гребеник // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 2008. – № 1. – С.22–24.
Гребеник М.В. Диференційований підхід до тривалої вторинної профілактики інфаркту міокарда у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень / М.В. Гребеник // Вісник наукових досліджень. – 2008. – № 1. – С.11-14.
Гребеник М.В. Eволюція лікування гострого коронарного синдрому і вторинної профілактики інфаркту міокарда за останні 10 років на прикладі кардіодиспансерного відділення / М.В. Гребеник // Буковинський медичний вісник – 2008. – Т.12, № 2. – С.67–69.
Гребеник М.В. Методика оцінки якості життя при поєднаній патології / М.В. Гребеник // Медична освіта. – 2008. – № 1. – С. 58–61.
Гребеник М.В. Недигідропіридинові антагоністи кальцієвих каналів як альтернатива -аденоблокаторам для тривалої вторинної профілактики інфаркту міокарда у хворих на хронічне обструктивне захворювання легенів / М.В. Гребеник // Ліки України. – 2008. – № 2 (118). –Додаток. – С.44–47.
Гребеник М.В. Післяінфарктне ремоделювання серця в умовах хронічної бронхіальної обструкції і шляхи його корекції // Матер. ІІ Нац. конгр. лікарів внутр. мед. «Міждисциплінарний підхід до впровадження сучасних рекомендацій з діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів у клінічну практику» (16-18 жовтня 2008 р., м. Київ)(Наук. консультант: чл.-кор. АМН України, д.м.н., проф. В. З. Нетяженко). – К., 2008. – С. 65-73.
Гребеник М.В. Прихильність до тривалої диференційованої фармакологічної вторинної профілактики інфаркту міокарда хворих на хронічне обструктивне захворювання легень / М.В. Гребеник // Ліки України. – 2008. – № 8. – С.89–91.
Гребеник М.В. Проаритмогенна активність міокарда в процесі післяінфарктного ремоделювання серця у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень / М.В. Гребеник // Вісник наукових досліджень. – 2008. – № 3. – С.38-40.
Гребеник М.В. Стратифікація ризику хворих на інфаркт міокарда із супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень за даними спостереження протягом 15 років / М.В. Гребеник // Український кардіологічний журнал. – 2008. – № 6. – С.8-13.
Швед М.І. Вплив артеріальної гіпертензії на ремоделювання серця у хворих на інфаркт міокарда / М.І. Швед, М.В. Гребеник, Р.Р. Коморовський // Вісник Сумського ДУ. Серія: Медицина. – 2008. – № 1. – С.143–148. (Автором зібрано матеріал , вивчено процеси післяінфарктного ремоделювання серця при супутній патології, підготовлено статтю до друку. Проф. М. Швед редагував статтю,.ас. Р.Коморовський провів статистичну обробку даних.)
А.с. 24246 Україна. Комп’ютерна програма оптимізації корекції післяінфарктного ремоделювання серця / М.І. Швед, М.В. Гребеник. – № 24233; заявл. 01.02.2008; дата реєстрації 22.04.2008; опубл. Бюл. №15. (Здобувач розробив алгоритм програми. Проф. М. Швед надавав консультативну допомогу)
А.с. 24247 Україна. Концептуальне обґрунтування критеріїв клінічного прогнозу у хворих із післяінфарктним ремоделюванням серця при хронічній бронхіальній обструкції та системній артеріальній гіпертензії / М.В. Гребеник. – № 24234; заявл. 01.02.2008; дата реєстрації 22.04.2008; опубл. Бюл. № 15.
Гребеник М. В. Клінічні можливості М-ехоплевроскопії / М.В. Гребеник // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. – Тернопіль : Укрмедкнига, 1998. – Вип. 3. – С. 66–69.
Гребеник М.В. Патофізіологічні механізми розвитку легеневої гіпертензії та хронічного легеневого серця / М.В. Гребеник // Наукові записки Тернопільського ДПУ ім. В. Гнатюка. Серія: Біологія. – 1998. – № 3 (4). – С.100–110.
Діастолічна міжшлуночкова взаємодія у пацієнтів з ішемічною хворобою серця / М.І. Швед, М.В. Гребеник, Р.Р. Коморовський, Ж.М. Владишевська, А. Маджид // Український терапевтичний журнал. – 1999. – № 1 (1). – С.66–68. (Автором зібрано, систематизовано матеріал, підготовлено статтю до друку. Проф. М. Швед. редагував статтю, ас. Р. Коморовський і лікар Ж.Владишевська проводили ехокардіоскопію.)
Планування потреби в наданні різних видів спеціалізованої кардіологічної допомоги хворим на інфаркт міокарда та хронічні форми ІХС / М. Швед, М. Гребеник, Л. Охримович, О. Барна, І. Ванат, Л. Левицька, Л. Салдій // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. – Тернопіль : Укрмедкнига, 1999. – Вип. 4. – С. 186–190. (Автором розроблена комп’ютерна програма реєстру хворих на ІМ, зібрано і опрацьовано фактичний матеріал, проведено його аналіз і підготовлено до друку. Проф. М. Швед редагував статтю. Інші співавт. були задіяні в лікувально-діагностичному процесі).
Інфаркт міокарда: підсумки та перспективи кардіологічного забезпечення / М.І. Швед, М.В. Гребеник, Л.М. Охримович, І.М. Герасимець, Л. В. Садлій, Л.В. Левицька, Р.Р. Коморовський, Ж.В. Владишевська // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. – Тернопіль : Укрмедкнига, 2000. – Вип. 5. – С. 130–139. (Авторм зібрано, опрацьовано матеріал, проведено його аналіз і підготовлено до друку. Проф. М. Швед редагував статтю. Ас. Р. Коморовський і лікар Ж.Владишевська проводили ехокардіоскопію. Інші співавт. проводили відбір хворих.)
Клінічний профіль постінфарктних розривів серця / М.І. Швед, М.В. Гребеник, Л.М. Грубяк, Л.В. Садлій, Б.Я. Маслій // Матер. XV з’їзду терапевтів України, 21–23 квітня 2004 р.(наук. статті). – К.: СПД Коляда О.П., 2004. – С.290–292. (Автором зібрано матеріал , проаналізовано та підготовлено до друку. Проф. М. Швед – ініціатор дослідження, редагував статтю. Інші співавт. були задіяні в лікувальному процесі.)
Doppler-echocardiographic findings in patients with acute myocardial infarction complicated by chronic pulmonary embolism /M. Shved, R. Komorovsky, M. Hrebenyk, O. Barna, A. Majid //Education and Training Programme on "Pulmonary embolism: diagnosis and treatment" 20-22 May 1999. Warsaw, Poland (Автором зібрано матеріал, проведено його аналіз і підготовлено до друку. Проф. Швед М. редагував тези. Інші співавт. проводили відбір хворих.)
Гребеник М.В. Реактивність бронхів при інфаркті міокарда – ілюзія чи реальність? / М.В. Гребеник // Здобутки клінічної та експериментальної медицини : зб. наук. праць XLIV підсумк. наук. конф., 5 червня 2001 р. – Тернопіль : Укрмедкнига, 2001. – Вип. 6. – С.23.
Гребеник М.В. Стан бронхіальної прохідності в гострий період інфаркту міокарда у хворих із супутнім хронічним обструктивним бронхітом на фоні комплексної терапії з включенням бетаксололу : тези доп. VІІ з’їзду Всеукр. лікарського товариства / М.В. Гребеник // Українські медичні вісті. – 2003. – Т.5, № 1. – С.139.
Швед М.І. Клініко-гемодинамічні паралелі у хворих на інфаркт міокарда в залежності від вираженості бронхіальної обструкції / М.І. Швед, М.В. Гребеник // Актуальні проблеми кардіології і ревматології : матер. наук.-практ. конф. (Київ, 21 листопада 2003 р.) / За ред. В.Г. Бідного, К.М. Амосової. – Київ : Навчальна книга, 2003. – С.101. (Автором зібрано матеріал, проведено клініко-статистичний аналіз і підготовлено до друку. Проф. Швед М.І. редагував тези.)
M. Hrebenyk. Rozkurczowa dysfunkcja minia sercowego u mczyzn z zawaem serca i przewlekej obturacji drg oddechowych //Streszczeniа V wiat. Kongr. Polonii Medycznej. – Katowice, 2003. –S.124.
Гребеник М.В. Варіабельність ритму серця у хворих на інфаркт міокарда в умовах бронхіальної обструкції: клініко-функціональні аспекти / М.В. Гребеник, М.І. Швед // Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування : тези наук. доп. Пленуму правління асоціації кардіологів України, 27-29 вересня 2005 р. – Київ, 2005. – С.85. (Автором проведено дослідження ВРС, проаналізовано результати і підготовлено до друку. Проф. М. Швед редагував тези.)
Гребеник М.В. Частота серцевих скорочень в першу добу інфаркту міокарда як фактор ризику несприятливого прогнозу / М. В. Гребеник, М. І. Швед, І. М. Герасимець // Здобутки і перспективи внутрішньої медицини : зб. наук. робіт Всеукр. наук.-практ. конф., 19-20 жовтня 2006 р. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2006. – С.27–28. (Автором зібрано матеріал, проведено його аналіз і підготовлено до друку. Проф. М. Швед редагував тези, лікар І. Герасимець проводила відбір хворих.)
Швед М.І. Клініко-функціональні зіставлення гострих порушень мозкового і коронарного кровообігу / М.І. Швед, М.В. Гребеник // Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень: матер. Об’єднаного пленуму правлінь асоціацій кардіологів, серц.-судин. хірургів, нейрохірургів та невропатологів України, 19-20 вересня 2006 р., Київ – К. : Четверта хвиля, 2006. – С. 146-147. (Автором зібрано матеріал, проведено клініко-статистичний аналіз і підготовлено до друку. Проф.М. Швед редагував тези.)
