Анотація до роботи:

Тюлєнєва О.А. Патоморфологічна діагностика хронічної плацентарної недостатності при екстрахоріальних плацентах. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 – патологічна анатомія. – Львівський Національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2008.

Робота присвячена питанням патоморфологічної діагностики хронічної плацентарної недостатності (ХПН) при екстрахоріальних плацентах (ЕП).

Досліджено 110 плацент: 75 – екстрахоріального типу, 35 – звичайної форми. Встановлено, що ЕП макроскопічно відрізняються від плацент звичайного типу: мають більшу товщину, але менший коефіцієнт варіації товщини, меншу площу найбільшого перетину, менш приплюснуту, але більш округлу форму. Показано, що ЕП, на відміну від плацент звичайної форми, не здатні адаптувати свою товщину до несприятливих умов, що є передумовою для зменшення ефективності інших пристосувальних процесів в органі. Визначено, що при ЕП формуються морфологічні умови для порушень як плодово-плацентарного, так і матково-плацентарного кровообігу. Показано, що ХПН при ЕП характеризується гальмуванням розвитку хоріальних ворсин. Визначено, що в екстрахоріальних котиледонах ЕП порівняно з периферійними котиледонами плацент звичайного типу знижена проліферативна активність цитотрофобласта хоріальних ворсин. Вияснено, що в екстрахоріальних котиледонах ЕП порівняно з периферійними котиледонами плацент звичайної будови має місце підвищений рівень апоптозу клітин хоріальних ворсин, що пояснюється підвищенням активності проапоптичного протеїну Вах у клітинах ворсин, а також зниженням вмісту протиапоптичного протеїну Bcl-2 у синцитіотрофобласті.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів патоморфологічного дослідження провізорних структур (хоріального дерева, матково-плацентарної ділянки, пуповини, плодових оболонок) з встановленням особливостей морфологічної складової хронічної плацентарної недостатності при екстрахоріальних плацентах та вирішенням актуального науково-практичного завдання патоморфологічної діагностики синдрому плацентарної недостатності при екстрахоріальних плацентах.

1. Згідно органометричних даних екстрахоріальні плаценти незалежно від клінічного діагнозу відрізняються від плацент звичайного типу за кількома ознаками: мають у середньому більшу товщину і менший коефіцієнт варіації товщини у межах органу (тобто більш рівну поверхню), меншу площу найбільшого перетину, менш приплюснуту форму у тримірному вимірі, більш округлу форму найбільшого перетину. В екстрахоріальних плацентах відмічається більша частота (90,7±3,4%) неповного формування борозен, які розділяють котиледони порівняно (р<0,001) з плацентами звичайної форми з фізіологічним перебігом вагітності (5,5±2,8%).

   Як при компенсованій, так і некомпенсованих (субкомпенсована та декомпенсована) формах хронічної плацентарної недостатності екстрахоріальні плаценти, на відміну від плацент звичайної форми, не здатні адаптувати свою товщину відповідно до довготривалих несприятливих умов для хоріальних ворсин та матково-плацентарної ділянки, що є передумовою для суттєвого зменшення ефективності інших пристосувальних процесів в органі.

   При екстрахоріальних плацентах в артеріальному, венозному та мікроциркуляторному руслі матково-плацентарного комплексу формуються різнопланові морфологічні передумови для розвитку недостатності як плодово-плацентарного (пуповинно-плацентарного), так і матково-плацентарного кровообігу, що за доплерометричними даними призводить до функціональних порушень у кровоносному руслі плаценти, основним проявом чого є гальмування швидкості руху крові через матково-плацентарний комплекс.

   Хронічна плацентарна недостатність при екстрахоріальних плацентах мікроскопічно характеризується у першу чергу гальмуванням розвитку хоріальних ворсин, яке є нерівномірно вираженим залежно від анатомічних відділів плаценти (присутній як вертикальний, так і горизонтальний гетероморфізм).

   В екстрахоріальних плацентах недостатність різних компонентів (хоріальні ворсини, артерії та вени матково-плацентарної ділянки) може бути компенсована на рівні внутрішньоклітинного метаболізму в хоріальних ворсинах, зокрема, шляхом утримання концентрації плацентарного лактогену, загального білка та глікогену у синцитіотрофобласті хоріальних ворсин на такому ж рівні, як при фізіологічній вагітності.

   Анатомічні особливості екстрахоріальних плацент, рівно як і прояви їх горизонтального та вертикального гетероморфізму, а також недостатня зрілість хоріального дерева пояснюються відмінностями локальної регуляції чисельності клітинного складу. Зокрема, в екстрахоріальних (периферійних) котиледонах екстрахоріальних плацент порівняно з периферійними котиледонами плацент звичайної будови є зниженою проліферативна активність цитотрофобласта хоріальних ворсин, причому вона виражена по-різному залежно від їх типу: стовбурових, проміжних зрілих чи термінальних ворсин. В екстрахоріальних (периферійних) котиледонах екстрахоріальних плацент порівняно з периферійними котиледонами плацент звичайної будови має місце підвищений рівень апоптозу синцитіотрофобласта та стромальних клітин хоріальних ворсин, що пояснюється підвищеною концентрацією та зростанням активності проапоптичного протеїну Вах у синцитіотрофобласті та у стромальних клітинах ворсин, а також зниженням концентрації протиапоптичного протеїну Bcl-2 у цитоплазмі синцитіотрофобласта.

   Факт діагностики екстрахоріальної плаценти слід використовувати як достатню підставу для постановки діагнозу «Синдром хронічної плацентарної недостатності». Конкретну форму хронічної плацентарної недостатності (компенсована чи некомпенсована) необхідно уточнювати на основі подальших мікроскопічних досліджень. Мікроскопічна діагностика синдрому хронічної плацентарної недостатності при екстрахоріальних плацентах повинна базуватися на встановленні незрілості хоріального дерева (невідповідності його будови терміну гестації), причому з урахуванням ступеня вертикального та горизонтального гетероморфізму плаценти, який можна визначати за допомогою спеціального показника - «інтегральний коефіцієнт відмінності зон плаценти» (ІКВЗП), який обраховувати за формулою:

   де К – відношення більшого відсотка певного типа хоріальних ворсин в одній зоні плаценти до меншого відсотка в іншій зоні плаценти. Розраховується для кожного наявного типу хоріальних ворсин окремо (К1, К2, … Кn), N – кількість типів хоріальних ворсин.

   8. Морфологічними критеріями компенсованої форми хронічної плацентарної недостатності є: діапазон середнього відсотку термінальних ворсин в межах 18-43%, а діапазон середнього відсотку термінальних «спеціалізованих» ворсин – 15-41%; додатковими критеріями слід вважати: концентрацію плацентарного лактогену (за імуногістохімічними даними), білка, глікогену у синцитіотрофобласті хоріальних ворсин у фізіологічних параметрах; середній відсоток спіральних артерій з гестаційною перебудовою у матково-плацентарній ділянці відповідно з гестаційними фізіологічними параметрами.

   9. Морфологічними критеріями некомпенсованої форми хронічної плацентарної недостатності є: відсоток термінальних «спеціалізованих» ворсин менший, ніж 15%, але при цьому відсоток термінальних ворсин є більшим за 43% (або близьким до вказаного параметру); додатковими критеріями слід вважати наступні ознаки: концентрація плацентарного лактогену, білка, глікогену у синцитіотрофобласті хоріальних ворсин – нижча за фізіологічну норму, середній відсоток спіральних артерій з гестаційною перебудовою у матково-плацентарній ділянці – менший, ніж гестаційні фізіологічні параметри.

Публікації автора:

1. Тюлєнєва О. А. Органометричні параметри екстрахоріальних плацент при фізіологічній вагітності та при хронічній плацентарній недостатності / О. А. Тюлєнєва, І. С. Давиденко, Ю. І. Коваль // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2004. – Т. 3, № 4. – С. 76 – 79. (Здобувачем виконані макроскопічні, включно описові та органометричні дослідження, проведений аналіз наукової літератури та написання тексту статті).

2. Тюлєнєва О. А. Морфологія кровоносних судин матково-плацентарної ділянки та міометрія при екстрахоріальних плацентах / О. А. Тюлєнєва, В. М. Завалецький // Буковинський медичний вісник. – 2004. – Т. 8, № 3 – 4, - С. 229 – 231. (Здобувачем здійснені гістологічні дослідження біоптатів матково – плацентарної ділянки і міометрія з використанням оглядових, гістохімічних методів, статистична обробка отриманих результатів, аналіз наукової літератури з проблеми даного дослідження та написання тексту статті).

3. Тюлєнєва О. А. Імуногістохімічні дослідження процесів регуляції чисельності клітин у хоріальних ворсинках екстрахоріальних плацент / О. А. Тюлєнєва, І. С. Давиденко // Одеський медичний журнал. – 2007. - № 1 (99). – С. 8 – 11. (Здобувачем виконано забір матеріалу, імуногістохімічні дослідження, аналіз наукової літератури з даної проблеми та написання тексту статті).

4. Тюлєнєва О. А. Доплерометрична характеристика судинного русла матки при екстрахоріальних плацентах / О. А. Тюлєнєва // Клінічна та експериментальна патологія. – 2007. – Т. 6, № 1. – С. 113 – 115.

5. Пат. 60921 А Україна, МПК А 61 В 10/00, G 01 N 33/48. Спосіб діагностики матково-плацентарної форми недостатності плаценти екстрахоріального типу / Тюлєнєва О. А. ; заявник і патентовласник Буковинська держ. мед. академія МОЗ України. - № 2003043588 ; заявл. 21.04.2003 ; опубл. 15.10.2003, Бюл. № 10. – 2 с.

6. Тюлєнєва О. А. Частота екстрахоріальних плацент на Буковині / О. А. Тюлєнєва // Хист : 77-а підсумк. наук. конф. студ. та молод. вчених-медиків, присвячена 60-річчю Бук. держ. мед. академії, 1 – 4 квіт. 2003 р. : тези доп. – Чернівці, 2003. – вип. 4. – С. 55 – 56.

7. Тюлєнєва О. А. Особливості будови екстрахоріальних плацент / О. А. Тюлєнєва // Хист : 78-а підсумк. наук. конф. студ. і молод. вчених з міжнарод. участю, 1 – 3 квіт. 2004 р. : тези доп. – Чернівці, 2004. – вип. 5. – С. 140.

8. Тюлєнєва О. А. Можливі механізми утворення екстрахоріальних плацент / О. А. Тюлєнєва // Хист : 78-а підсумк. наук. конф. студ. та молод. вчених з міжнарод. участю, 1 – 3 квіт. 2004 р. : тези доп. – Чернівці, 2004. – вип. 5. – С. 140 – 141.

9. Тюлєнєва О. А. Основні відмінності макроморфології екстрахоріальних плацент від плацент звичайного типу при фізіологічній вагітності та при хронічній плацентарній недостатності / О. А. Тюлєнєва // Хист : ІІ міжнарод. медико-фарм. конф. студ. та молод. вчених, 4 – 6 квіт. 2005 р. : тези доп. – Чернівці, 2005. – вип. 7. – С. 106.

10. Тюлєнєва О. А. Спосіб діагностики матково-плацентарної форми недостатності плаценти екстрахоріального типу / О. А. Тюлєнєва // Хист : ІІ міжнарод. медико-фарм. конф. студ. та молод. вчених, 4 – 6 квіт. 2005 р. : тези доп. – Чернівці, 2005. – вип. 7. – С. 106 – 107.

11. Тюлєнєва О. А. Морфометричні параметри мікроциркуляції в термінальних ворсинах при екстрахоріальних плацентах / О. А. Тюлєнєва, І. С. Давиденко // Актуальні питання клінічної та експериментальної медицини : матеріали 86-ї підсумк. конф. науковців Буковинського державного мед. університету, (Чернівці, трав. 2005р.). – Чернівці : Медуніверситет, 2005. – С. 143 – 146. (Здобувачем виконано гістологічне дослідження хоріального дерева, статистична обробка отриманих результатів та написання тексту статті).

12. Тюлєнєва О. А. Частота екстрахоріальних плацент серед вагітних міста та сільської місцевості Чернівецької області / О. А. Тюлєнєва // Хист : IІІ міжнарод. медико-фарм. конф. студ. та молод. вчених, 3 – 5 квіт. 2006 р. : тези доп. – Чернівці, 2006. – вип. 8. – С. 220.

13. Давиденко І. С. Ультрасонографічне визначення термінів гальмування відцентрового росту екстрахоріальних плацент / І. С. Давиденко, О. А. Тюлєнєва // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2006. - № 2. – С. 27 – 28. (Здобувачем здійснено аналіз ультрасонографічних даних, матеріалів історій пологів, наукової літератури з проблеми даного дослідження та написання тексту публікації).

14. Тюленева Е. А. Иммуногистохимическое исследование процессов апоптоза в экстрахориальных плацентах / Е. А. Тюленева, И. С. Давыденко // Матеріали ІІ міжнарод. наук.-практ. конф. „Сучасні наукові дослідження – 2006”, (Дніпропетровськ, 20 – 28 лют. 2006 р.).– Дніпропетровськ : Наука і освіта, 2006. – Т. 13 [Медицина]. – С. 110 – 112. (Забір матеріалу, імуногістохімічні дослідження, аналіз наукової літератури з проблеми даного дослідження та написання статті виконані здобувачем).

15. Тюлєнєва О. А. Імуногістохімічні дослідження проліферативної активності цитотрофобласта хоріальних ворсин екстрахоріальної плаценти в різних зонах органу / О. А. Тюлєнєва, І. С. Давиденко // Матеріали наук.-практ. конф. з міжнарод. участю „Морфологічний стан тканин і органів у нормі та при моделюванні патологічних процесів”, (Тернопіль, 30 – 31 трав. 2006 р.). – Тернопіль : Укрмедкнига, 2006. – С. 147 – 149. (Забір матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів, аналіз наукової літератури з проблеми даного дослідження та написання тексту тезів здійснено здобувачем).

16. Тюлєнєва О. А. Вертикальний та горизонтальний гетероморфізм в екстрахоріальних плацентах / О. А. Тюлєнєва // Матеріали всеукр. наук.-практ. конф., присвяченої 100-річчю з дня народження професора Н.М.Шинкермана „Патологоанатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи”, (Чернівці, 21 – 22 трав. 2007 р.). – Чернівці, 2007. – С. 176 – 178.

17. Варвус Е. В. Морфологічні та доплерометричні особливості артеріального русла вагітної матки при екстрахоріальних плацентах / Е. В. Варвус, О. А. Тюлєнєва // Хист : IV міжнарод. медико-фарм. конф. студ. та молод. вчених, 3 – 5 квіт. 2007 р. : тези доп. – Чернівці, 2007. – вип. 9. – С. 146. (Здобувачем здійснено гістологічне дослідження біоптатів матково-плацентарної ділянки і міометрія, аналіз доплерометричних, ультрасонографічних даних та написання тексту публікації).