Анотація до роботи:

Гарагатий І.А. Ортотопічна неоцистопластика: морфофункціональне обґрунтування вибору способу хірургічного втручання. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – урологія. – ДУ „Інститут урології АМН України”; Київ, 2008.

У дисертації наведено теоретичні узагальнення і нове рішення наукової проблеми, що полягає в розробці концепції індивідуалізованого вибору раціонального способу ортотопічної неоцистопластики після радикальної цистектомії у пацієнтів, що потребують видалення сечового міхура, шляхом вивчення багатофакторних взаємозв’язків між видом використаного пластичного матеріалу при реконструктивній операції та технікою її виконання (як за існуючими, так і авторськими способами), частотою і структурою післяопераційних ускладнень, термінами гістоморфологічної адаптації слизової оболонки неоцисту, особливостями мікробіоценозу, можливостями резервуарної та сечоспорожнюючої функцій неоцисту, функціонального стану нирок.

На основі аналізу дослідження 179 хворих на рак сечового міхура, що перенесли радикальну цистектомію з ортотопічною неоцистопластикою визначені критерії вибору пластичного матеріалу, що враховують морфофункціональні передумови і технічно-реконструктивні особливості операції та їх ризики. Обґрунтована концепція індивідуалізованого вибору раціонального способу ортотопічної неоцистопластики базується на виявлених різноаспектних перевагах та вадах кожного з них, застосування її забезпечує покращення кількісних та якісних показників результатів надання спеціалізованої допомоги хворим на рак сечового міхура.

У роботі наведено теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної наукової проблеми урології, що полягає в розробці концепції індивідуалізованого вибору способу ортотопічної неоцистопластики після радикальної цистектомії у хворих на рак сечового міхура на підставі визначення взаємозалежності між видом використаного пластичного матеріалу та технікою її виконання, частотою і структурою післяопераційних ускладнень, термінами гістоморфологічної адаптації слизової оболонки неоцисту, особливостями мікробіоценозу, можливостями резервуарної та сечоспорожнюючої функцій неоцисту, функціонального стану нирок, застосування якої забезпечує покращення кількісних та якісних показників результатів надання спеціалізованої допомоги хворим на РСМ.

1. Концепція індивідуалізованого вибору способу ОНЦП базується на мінімалізації потенційних ризиків розвитку післяопераційних ускладнень, які залежать від обраного в якості пластичного матеріалу органу та технології застосування способу ОНЦП. За цими принципами кольпонеоцистопластика має переваги порівняно з кишковими видами ОНЦП, а товстокишкові серед них превалюють над тонкокишковими. Але кожний з технологічних варіантів ОНЦП має певні індивідуальні вроджені чи надбані морфологічні передумови, що або надають йому переважних преференцій в виборі в конкретному випадку, або навпаки – значно обмежують його застосування, нівелюючи при цьому вище вказані переваги і вади, відносно виду пластичного матеріалу.

2. Функція сечовипускання (утримання сечі і спорожнення неоцисту) після РЦЕ з ОНЦП залежить від збереженості внутрішнього сфінктеру, резервуарної ємкості неоцисту. Незалежно від вибору способу ОНЦП, оптимальний фізіологічний об’єм неоцисту становить 350-400 мл (377,7±50 мл), а інтервал між сечовипусканнями – від 3,2 до 5,5 години (4,33±0,32), разом з тим таких параметрів протягом одного року досягають резервуари при ілеоцеконеоцистопластиці, сигмонеоцистопластиці з привідною петлею; ілеонеоцистопластиці з привідною петлею, операції Хаутманна, а при мегацеконеоцистопластиці, операції Камея і Штудера, кольпонеоцистопластиці – протягом двох років.

3. Після ОНЦП, незалежно від її виду, в 60% випадків присутній потенційно патогенний полімікробний біотоп, що включає анаеробний компонент та госпітальні штами і сягаючий критичного порогу (10⁹-10¹⁰ КУО/мл і 10⁵-10⁶ КУО/мл) у інтестинонеоцистах і в меншій кількості (10⁵-10⁶ КУО/мл) в кольпонеоцистах. Після відновлення природнього току сечі у пацієнтів з тонкокишковими резервуарами, в порівнянні з товстокишковими, спостерігається повільніша та триваліша ерадикація бактерій. Вона присутня у 1/3 пацієнтів з кишковими резервуарами і 2/3 жінок з кольпонеоцистами протягом року після операції, в той час у інших осіб має місце стабільна мікробна екосистема з представників сапрофітної і умовно-патогенної флори, а також анаеробних коків в кількості 10² - 10³ КУО/мл.

4. Слизовій оболонці неоцисту притаманні загальні адаптаційні морфологічні зміни, що мають чітку стадійність (перша – запально-деструктивна; друга – дегенеративно-дистрофічна і третя – морфофункціональна рівновага), терміни тривалості стадій залежать від виду пластичного матеріалу: повний цикл адаптаційних реакцій для товстокишкових резервуарів завершується в середньому за 23,1±3,3 міс., а для тонкокишкових – за 35,5±4,7 міс. (р < 0,05). У слизовій оболонці кольпонеоцисту майже не відмічено адаптаційних гістоморфологічних змін, що пояснюється її ембріональною і морфофункціональною спорідненістю з слизовою сечових шляхів.

5. Інтерпозиція недетубуляризованого сегменту кишки між сечоводами і ортотопічним неоцистом, в порівнянні із способами модифікації і трансформації уретеронеоцистоанастомозів, є достовірно більш ефективним засобом запобігання як неоцистоуретерального рефлюксу (5,8% проти 30,6% відповідно, p<0,05), так і післяопераційних стриктурам сечоводових співусть (1,9% проти 6,1% відповідно, p<0,05). За цими показниками запропоновані способи ортотопічної неоцистопластики – сигмонеоцистопластика з привідною петлею, ілеосигмонеоцистопластика, мегацеконеоцистопластика, ілеоцеконеоцистопластика, iлеонеоцистопластика з привідною петлею, – переважають відомі існуючі методики, а за основними морфофункціональними параметрами співставимі з ними, що обумовлює пріоритетність їх застосування.

6. За формою і об’ємом, морфометричними розрахунками неоцисту, пластичними властивостями кишкової стінки, кількістю і протяжністю швів, топічною близькістю до дна малого тазу, резервуари, конструйовані з сигмоподібної чи сліпої кишки, є простішими в виконанні, а також супроводжуються більш швидкою ерадикацією бактеріальних збудників, мають менш інтенсивну і тривалу стадію запально-десруктивної компенсаторної реакції в епітелії слизової оболонки, прискорену фазу морфофункціональної адаптації, що визначає їх перевагу перед тонкокишковими варіантами.

7. Кількість ранніх ускладнень після РЦЕ з ОНЦП залежить від виду пластичного матеріалу: їх менше при використанні товстокишкових сегментів (12,6%), коли завдяки більшому діаметру просвіту, еластичності стінки достатньо подвійного складання сегменту і, таким чином, меншої кількості кишкових швів для формування резервуару сферичної форми з достатнім об’ємом; і більше – при використанні тонкокишкових сегментів (17,5%), що потребують більшої кількості складань та кишкових швів.

8. Запропонований спосіб кольпонеоцистопластики є альтернативним до способів інтестинонеоцистопластики, який за основними критеріями ефективності – рівнем безпеки післяопераційних ускладнень, мікробіологічними та гістологічними показниками, морфофункціональними адаптаційними змінами, – переважає кишкові способи ОНЦП.

9. В основі виникнення епізодів компенсованого гіперхлоремічного ацидозу у частини хворих (7,6%) після ОНЦП лежить не стільки реабсорбція сечі із неоцисту, скільки рецидивні атаки пієлонефриту, що супроводжуються симптомокомплексом у вигляді інтоксикації, і розладів водно-електролітного обміну та ГНН.

10. Вибір способу ОНЦП не впливає на показники післяопераційного виживання хворих. Вони залежать від радикальності виконаної операції, що, крім хірургічної техніки РЦЕ, обумовлена розповсюдженістю пухлинного процесу (показник Т) і ступенем його гістопатологічної диференційованості (показник G).

11. Всебічне обстеження з метою виявлення і корекції супутньої патології, що присутня у 4/5 хворих є обов’язковою умовою при відборі пацієнтів із РСМ для РЦЕ. Застосування ПЕО-1500 для передопераційної підготовки кишечнику, збереження за можливістю простати чи матки з придатками при РЦЕ, трансназальна інтубація тонкої кишки за наявності ризику неспроможності тонкокишкового анастомозу дозволяють спростити хірургічну техніку ОНЦП, а також зменшити кількість післяопераційних ускладнень.

Публікації автора:

1. Лісовий В.М. Особливості деривації сечі після цистектомії з приводу раку сечового міхура / В.М.Лісовий, І.А.Гарагатий, І.І.Андрєєв // Експериментальна і клінічна медицина. – 2000.– № 1.– С.142-144.

2. Возианов А.Ф. Деривация мочи после цистэктомии: выбор хирургической тактики / А.Ф.Возианов, В.Н.Лесовой, И.А.Гарагатый, В.И.Винниченко, В.Н.Демченко // Международный медицинский журнал.– 2002.– т.8.– № 1-2.– С.160-165.

3. Гарагатий І.А. Особливості деривації сечі після цистектомії з приводу раку сечового міхура / І.А.Гарагатий, М.С.Дубінін, С.М.Сукманський, В.М.Демченко // Врачебная практика.– 2002.– №2.– С.64-68.

4. Гарагатый И.А. Антирефлюксная защита верхних мочевых путей при формировании ортотопического мочевого пузыря / И.А.Гарагатый, Н.С.Дубинин // Врачебная практика. – 2003. – № 2. – С44-46.

5. Лісовий В.М. Шляхи запобігання висхідному пієлонефриту при формуванні ортотопічного сечового міхура / В.М.Лісовий, І.А.Гарагатий, М.С.Дубінін, В.В.Бублик // Урологія. – 2003. – №3. – С.50-53.

6. Гарагатый И.А. Сигмонеоцистопластика как способ деривации мочи после цистэктомии / И.А.Гарагатый, Н.С.Дубинин, В.В.Бублик // Международный медицинский журнал.– 2003.– т.9.– № 4.– С.103-106.

7. Гарагатий І.А. Функціональні результати застосування ортотопічної сигмонеоцистопластики / І.А.Гарагатий, М.С.Дубінін // Врачебная практика. – 2004. – №2. – 77-81.

8. Лісовий В.М. До питання про реабсорбцію сечі в кишкових неоцистах / В.М.Лісовий, І.А.Гарагатий // Урологія. – 2004. – №2. – С.48-49.

9. Лісовий В.М. Динаміка мікробіологічного статусу в ортотопічному інтестинонеоцисті / В.М.Лісовий, А.Я.Циганенко, І.А.Гарагатий, М.С.Дубінін, С.В.Андрєєв, Ю.В.Білоус // Урологія. – 2004. – №2. – С.50-54.

10. Гарагатый И.А. Анализ поздних осложнений радикальной цистэктомии с ортотопической интестинонеоцистопластикой / И.А.Гарагатый // Врачебная практика. – 2004. – №6. – С.73-77.

11. Лесовой В.Н. Перспективы фотодинамической санации ортотопического мочевого пузыря для профилактики и лечения воспалительных осложнений / В.Н.Лесовой, И.А.Гарагатый, Ю.В.Белоус, С.В.Андреев // Питання експериментальної та клінічної медицини: Збірник статей. – Вип.9, Т.1. – Донецьк: Дон ДМУ. – 2005 – С.29-33.

12. Лісовий В.М. Кольпонеоцистопластика як засіб ортотопічної реконструкції сечового міхура після цистектомії / В.М.Лісовий, І.А.Гарагатий, С.В.Андрєєв // Репродуктивное здоровье женщины. – 2005. – №1(21). – С.251-253.

13. Гарагатый И.А. Некоторые прогностические аспекты радикальной цистэктомии с ортотопической интестинонеоцистопластикой / И.А.Гарагатый // Международный медицинский журнал.– 2004.– т.10.– № 4.– С.111-114.

14. Лесовой В.Н. Анализ распространенности рака мочевого пузыря в северо-восточном регионе Украины на примере Харьковской области / В.Н.Лесовой, И.А.Гарагатый, Н.С.Дубинин, Ю.В.Белоус, А.Л.Омельяненко // Харківська хірургічна школа. – 2005.– № 1(14). – С.87-90.

15. Возианов А.Ф. Кольпонеоцистопластика как способ ортотопической реконструкции мочевого пузыря после цистэктомии / А.Ф.Возианов, В.Н.Лесовой, И.А.Гарагатый, С.В.Андреев // Врачебная практика. – 2005. – №2. – С.20-22.

16. Лісовий В.М. Застосування власної піхви для ортотопічної неоцистопластики / В.М.Лісовий, І.А.Гарагатий, С.В.Андрєєв // Урологія. – 2005. – №4. – С.46-49.

17. Лесовой В.Н. Особенности раннего послеоперационного периода у больных после радикальной цистэктомии с ортотопической неоцистопластикой / В.Н.Лесовой, И.А.Гарагатый // Урология. – 2006. – №3. – С.14-19.

18. Лесовой В.Н. Эволюция морфологических адаптационных реакций в слизистой оболочке различных видов ортотопических неоцистов / В.Н.Лесовой, И.А.Гарагатый, С.В.Андреев, М.Н.Кучерявая // Урология. – 2006. – №4. – С.40-44.

19. Лісовий В.М. Використання сліпої кишки для ортотопічної неоцистопластики / В.М.Лісовий, І.А.Гарагатий // Експериментальна і клінічна медицина. – 2007.– № 1.– С.156-158.

20. Лісовий В.М. Алгоритм вибору способу ортотопічної цистопластики після радикальної цистектомії / В.М.Лісовий, І.А.Гарагатий // Харківська хірургічна школа. – 2007. – № 1. – С.20 -23.

21. Пат. 31546 А Україна, 6 А 61 В 17/00. Спосіб деривації сечі після цистектомії / Лісовий В.М., Гарагатий І.А., Андрєєв І.І., Ханжин В.В.; заявник і патентовласник Харківськ. держ. мед. університет. – № 98095014; заявл. 25.09.1998; опубл. 15.12.2000, Бюл. № 7-II.

22. Пат. 33230 А Україна, 6 А 61 В 17/00. Спосіб підготовки кишечнику до операції / Лісовий В.М., Гарагатий І.А., Андрєєв І.І. Сукманський С.М.; заявник і патентовласник Харківськ. держ. мед. університет. – № 99010357; заявл. 22.01.1999; опубл. 15.02.2001, Бюл. № 1.

23. Пат. 51360 А Україна, 7 А 61 В 17/00. Спосіб деривації сечі після цистектомії / Лісовий В.М., Гарагатий І.А., Дубінін М.С., Демченко В.М.; заявник і патентовласник Харківськ. держ. мед. університет. – № 2002031759; заявл. 04.03.2002; опубл. 15.11.2002, Бюл. № 11.

24. Пат. 55220 А Україна, 7 А 61 В 17/00. Спосіб деривації сечі після цистектомії / Лісовий В.М., Гарагатий І.А., Дубінін М.С.; заявник і патентовласник Харківськ. держ. мед. університет. – № 2002076067; заявл. 22.07.2002; опубл. 17.03.2003, Бюл. № 3.

25. Пат. 57496 А Україна, 7 А 61 В 17/00. Спосіб деривації сечі після цистектомії / Лісовий В.М., Гарагатий І.А.; заявник і патентовласник Харківськ. держ. мед. університет. – № 2002108663; заявл. 31.10.2002; опубл. 16.06.2003, Бюл. № 6.

26. Пат. 69148 А Україна, 7 А 61 В 17/00. Спосіб формування ортотопічного сечового міхура після цистектомії у жінок / Лісовий В.М., Гарагатий І.А., Андрєєв С.В., Логвиненко І.В.; заявник і патентовласник Харківськ. держ. мед. університет. – № 20031211327; заявл. 10.12.2003; опубл. 16.08.2004, Бюл. № 8.

27. Пат. 20540 Україна, МПК(2006) А 61 В 17/04. Спосіб ортотопічної цеконеоцистопластики після радикальної цистектомії / Лісовий В.М., Гарагатий І.А.; заявник і патентовласник Харківськ. держ. мед. університет. – № u200610069; заявл. 20.09.2006; опубл. 15.01.2007, Бюл. № 1.

28. Пат. 21026 Україна, МПК(2006) А 61 В 17/00. Спосіб ортотопічної цеконеоцистопластики після радикальної цистектомії / Лісовий В.М., Гарагатий І.А.; заявник і патентовласник Харківськ. держ. мед. університет. – № u200610071; заявл. 20.09.2006; опубл. 15.02.2007, Бюл. № 2.

29. Лесовой В.Н. Уретероилеосигмостомия при цистэктомии и структурнофункциональное состояние почек / В.Н.Лесовой, И.А.Гарагатый, И.И.Андреев // Врачебная практика.– 1999.– № 6.– С.50-52.

30. Лесовой В.Н. Профилактика ранних послеоперационных осложнений после цистэктомии путем декомпрессии тонкого кишечника / В.Н.Лесовой, И.А. Гарагатый // Врачебная практика.– 2000.– № 2.– С.52-53.

31. Гарагатый И.А. Ортотопический неоцист из собственного влагалища / И.А.Гарагатый, С.В.Андреев // Альманах клинической медицины. – 2005. – Т.VІІІ. – Ч.1. – С.173-176.

32. Гарагатый И.А. Профилактика и лечение воспалительных осложнений у больных с ортотопическим мочевым пузырем / И.А.Гарагатый, Белоус Ю.В., С.В.Андреев // Альманах клинической медицины. – 2005. – Т.VІІІ. – Ч.1. – С.176-178.

33. Лісовий В.М. Медико-соціальна реабілітація хворих після радикальної цистектомії з приводу раку та формування ортотопічного сигмонеоцисту в умовах санаторію “Бермінводи” / В.М.Лісовий, І.А.Гарагатий, М.С.Дубінін, М.І.Майборода // Збірник наук.статей “Актуальні аспекти санаторно-курортної реабілітації”: Мат-ли конф., присв. 140-річчю курорту “Березівські мінеральні води”.– Харків, 2003. – С.65-66.

34. Лісовий В.М. Наш досвід сигмонеоцистопластики після радикальної цистектомії / В.М.Лісовий, І.А.Гарагатий, М.С.Дубінін, В.В. Бублик // Рак мочевого пузыря: Мат-лы трудов ХІ Международ. науч.-практ. конф.22-23 мая 2003 г.– Харьков, 2003. – С.81-86.

35. Гарагатый И.А. К вопросу подготовки кишечника для интестинальной деривации мочи после цистэктомии / И.А.Гарагатый, Н.С.Дубинин // Рак мочевого пузыря: Мат-лы трудов ХІ Международ. науч.-практ. конф.22-23 мая 2003 г.– Харьков, 2003. – С.130-132.

36. Гарагатий І.А. Антирефлюксний захист верхніх сечових шляхів в новому способі формування ілеального неоцисту після радикальної цистектомії / І.А.Гарагатий, М.С.Дубінін // Рак мочевого пузыря: Мат-лы трудов ХІ Международ. науч.-практ. конф.22-23 мая 2003 г.– Харьков, 2003. – С.151-153.

37. Гарагатый И.А. Ортотопический сигмонеоцист: варианты хирургической техники / И.А.Гарагатый, Н.С.Дубинин // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Мат-лы V Всерос. науч.-практ. конф-ция с международ.участием, Обнинск, 2-3 окт. 2003 г. Обнинск: МРНЦ РАМН, 2003. – С.34-35.

38. Гарагатый И.А. Эволюция микробиоценоза ортотопического мочевого пузыря / И.А.Гарагатый, Н.С.Дубинин, Ю.В.Белоус // «Здоровье мужчины»: Мат-лы трудов ХІІ науч.-практ. конф-ции урологов и сексопатологов с международ. и межрегионал. участием: Харьковская академия последипломного образования врачей. – ИД «Балдрук», 2004. – С.519-525.

39. Гарагатый И.А. Качество жизни пациентов, перенесших цистэктомию с ортотопической сигмонеоцистопластикой / И.А.Гарагатый, Н.С.Дубинин, Ю.В.Белоус // «Здоровье мужчины»: Мат-лы трудов ХІІ науч.-практ. конф-ции урологов и сексопатологов с международ. и межрегионал. участием: Харьковская академия последипломного образования врачей. – ИД «Балдрук», 2004. – С.526-530.

40. Лісовий В.М. Радикальна цистектомія: чи обов’язкове вилучення простати / В.М.Лісовий, І.А.Гарагатий // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб.наук.пр. ЗМАПО. – Запоріжжя: Дике поле, 2004. – вип.67. – С.351-353.

41. Гарагатий І.А. Деякі показники інфікованості сечових шляхів у хворих на рак сечового міхура до радикального операційного лікування / І.А.Гарагатий, Ю.В.Білоус, М.С.Дубінін, В.В.Бублик // Від фундаментальних досліджень – до прогрессу в медицині: Мат-ли наук.-практ. конф. з міжнарод. участю, присвяченої 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету, м.Харків, 17-18 січня 2005 р. – Харків: ХДМУ, 2004. – С.141.

42. Лесовой В.Н. Фотодинамическая санация ортотопического мочевого пузыря как способ профилактики послеоперационных воспалительных осложнений / В.Н.Лесовой, И.А.Гарагатый, Ю.В.Белоус // Мат-лы ХХІІІ Международ. науч.-практ. конф. «Применение лазеров в медицине и биологии»: тез. конф. – Николаев, 25-28.05.2005 г. – Харьков, Контраст. – 2005. – С.38-39.

43. Лісовий В.М. Уретероілеоізосигмостомія – як варіант деривації сечі після цистектомії з приводу раку сечового міхура / В.М.Лісовий, І.А.Гарагатий // Проблеми регіональної медицини: Тез. доп. ІV конф. Харк. ОКЛ. – Харків, 2005. – С.3

44. Лесовой В.Н. Ортотопическая кольпонеоцистопластика: альтернатива кишечному замещению мочевого пузыря после цистэктомии у пожилых женщин / В.Н.Лесовой, И.А.Гарагатый, С.В. Андреев // Мат-лы 1 Конгресса Российского общества онкоурологов. – Москва, 4-5.10.2006. – С.94-95.

45. Лісовий В.М. Використання сліпої кишки для ортотопічної неоцистопластики / В.М.Лісовий, І.А.Гарагатий // V Українсько-Польський симпозіум урологів: тези доповідей, Львов, 4-6 травня 2007 р. – С. 6.

46. Гарагатый И.А. Алгоритм выбора способа ортотопической неоцистопластики после радикальной цистэктомии / И.А.Гарагатый // Симптомы нижних мочевых путей: Мат-лы юбилейной науч.-практ. конф. урологов. – Харьков, 2007. – С.33-36.