Антонюк Олег Сергійович. Обґрунтування і оцінка хірургічних методів лікування післяопераційних гнійно-деструктивних уражень кишечнику : Дис... д-ра наук: 14.01.03 - 2009.
Анотація до роботи:
Антонюк О.С. Обґрунтування і оцінка хірургічних методів лікування післяопераційних гнійно-деструктивних уражень кишечнику. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України», Донецьк, 2009.
В основу роботи покладено результати комплексного дослідження та хірургічного лікування 247 хворих на післяопераційні гнійнодеструктивні ураження кишечнику (ГДУК) у відділі абдомінальної хірургії і політравми ДУ «ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України» від 1997 до 2006 рр.
Для обстеження хворих використовувалися наступні методи: клінічні, лабораторні, променеві (рентгенологічні, УСГ, КТ), електрофізіологічні, ендоскопічні, інструментальні, дослідження з використанням барвника.
Головним принципом концептуального підходу до лікування хворих на ГДУК було строге урахування фізіологічних механізмів травлення у тонкій кишці (ТК). Основним напрямком лікувальних заходів було попередження витікання і втрати кишкового вмісту та відновлення кишкового пасажу при обструктивних видах патології.
лікувальні заходи були спрямовані на корекцію порушень гомеостазу, усіх видів обміну речовин. Для найтяжчої категорії хворих використано електростимуляцію ТК з метою покращення її всмоктувально-моторної функції.
Місцеве лікування залежало від характеру вогнища деструкції (ВД). При усіх видах необструктивних ГДУК здійснювали закриття ВД поролоном (101 хворий – 40,8 %). При наявності високої шпори застосовували обтурацію кишкового дефекту обтуратором власної конструкції (12 хворих – 2,8 %).
У визначенні термінів операційних втручань дотримувалися принципу строгої індивідуалізації. При екстрених операціях лікування спрямовували на ліквідацію перитоніту, при ранніх операціях – на ліквідацію відмежованих процесів; при планових втручаннях виконували завершальні етапи хірургічного лікування хворих.
При обструктивних ураженнях проксимального відділу ТК найголовнішим принципом лікування хворих є відновлення нормального пасажу (стравотоку), незалежно від стану адгезивно-запального процесу в черевній порожнині. З цією метою розпрацьовано способи формування безшовного ентероанастомозу, анастомозу з тимчасовою двоствольною ентеростомою, способи клиноподібного висічення шпори кишки, що виведена на черевну стінку.
Основним способом планових операцій була резекція тонкої та товстої кишки – відповідно у 84,3 % та у 15,7 % хворих.
Для профілактики синдрому короткої кишки після резекції ТК великого обсягу опрацьовано і впроваджено метод сповільнення кишкового пасажу шляхом пересічення повздовжнього м’язового шару ТК в трьох рівновіддалених місцях.
Для профілактики спайкового процесу в черевній порожнині після операцій на кишках ми запропанували суміш для промивання черевної порожнини у кінці операції й у перші післяопераційні дні такого пропису: урокінази 250 000 ОД, хімотрипсину 50 мг, кеналогу (діпроспану) 1 мл, реополіглюкіну 100 мл. Пропис з успіхом застосовано у 69 (79,2 %) оперованих хворих.
Віддалені результати вивчено в трьох групах: 1 група – 109 чоловік після традиційних операцій на кишках з нашими вдосконаленнями, 2 група – 6 хворих після розширених резекцій ТК, 3 група – 58 хворих, котрим здійснювали профілактику спайкового процексу. Терміни обстеження – через 2-5 років після операцій.
У 1 групі добрі результати отримано в 79,1 % обстежених, задовільні – у 16,5 %, незадовільні – у 4,6 %.
У 2 групі в усіх 6 хворих стверджено задовільну якість життя.
У 3 групі добрі результати зафіксовано у 81,1 % обстежених, задовільні – у 13,8 %, незадовільні – у 5,1 % оперованих.
Таким чином, виконання програми дослідження дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень, рівень летальності та тривалість лікування.
У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і практичне вирішення актуальної проблеми післяопераційних гнійно-деструктивних уражень кишечнику шляхом опрацювання і впровадження нового напряму в тактиці лікування хворих на цю патологію, а також нових методів діагностики та хірургічних втручань.
Післяопераційні гнійно-деструктивні ураження кишок являють собою надзвичайно актуальну і складну проблему хірургії і становлять 15,8 – 39,56 % усіх післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень. Основними причинами їх виникнення є: перитоніт, локальні гнійні вогнища, порушення кровопостачання кишок, технічні помилки при операціях на кишках, неадекватне дренування черевної порожнини.
Опрацювання нової, патогенетично обґрунтованої клінічної класифікації ГДУК дозволило більш оперативно і адекватно вирішувати питання тактики лікування у хворих.
У діагностиці рівня локалізації ГДУК доказана висока ефективність методу перорального прийому барвників, що особливо актуально при обструктивному варіанті патології; розпрацюваня способу топічної діагностики непрохідності тонкої кишки в умовах спайкового процесу дозволило полегшити та зменшити травматичність операцій.
При високих дефектах стінки тонкої кишки у поєднанні з обструктивними порушеннями завжди відзначається дисфункція моторної активності кишечнику. В основі цих порушень лежить пригнічення скорочувальної здатності нервово-м`язового апарату стінки кишки. Найбільш ефективним методом корекції цих порушень є електростимуляція моторної активності з підібраними параметрами електростимулів.
Найбільш інформативним електрофізіологічним параметром для оцінки скорочувальної активності тонкої кишки є величина внутрішньопорожнинного тиску. Якщо в процесі приготування хворого до операції величина внутрішньопорожнинного тиску в динаміці зростає, то це є позитивною ознакою та показанням для продовження консервативних заходів; якщо ж внутрішньопорожнинний тиск в динаміці знижується, то це свідчить про неефективність консервативного лікування та його подальшу недоцільність.
Виявлено безсумнівну прямопропорційну залежність між результатами електрофізіологічних методів дослідження з показниками загальної системи гомеостазу обстежених. Погіршення показників моторної активності тонкої кишки у хворих на гнійно-деструктивні процеси обструктивного характеру в її проксимальному відділі, завжди супроводжується погіршенням стану хворого та показників гомеостазу.
В основу розробленого нового напряму в лікуванні хворих на ГДУК покладено принципи, що враховують дані про фізіологічні механізми процесів травлення у тонкій кішці, про взаємозв`язок функцій різних відділів ТК, про компенсаторні можливості кишечнику при виключенні з процесу травлення тих або інших його фрагментів; у зв`язку з цим головним напрямом лікувальних заходів при ГДУК повинен бути вплив на два провідних патогенетичних фактори: витікання кишкового вмісту і порушення кишкового пасажу при обструктивних видах патології. Неухильним елементом комплексного лікування хворих на ГДУК повинно бути повне та стабільне відновлення кишкового пасажу дистальніше вогнища деструкції при будь-якому варіанті захворювання або адгезивно-запального процесу в черевній порожнині, без виключення з процесу травлення значних фрагментів тонкої кишки (в межах приблизно 20-30 см).
Терміни відновлення нормального пасажу спожитої їжі повинні бути випереджаючими у відношенні до розладів гомеостазу та атрофічно-дегенеративних порушень у петлях кишок при обструкційних варіантах патології: при проксимальній локалізації процесу – 3-5 діб від початку захворювання. При дистальній локалізації обструктивного ураження та необструктивних варіантах терміни повинні бути достатніми для адекватного приготування хворих до операції, а також для завершення запального процесу в черевній порожнині, в стінках кишок: 55-60 діб для тонкої кишки та 4-5 місяців – для товстої.
Опрацьовані та впроваджені способи ранніх операцій при обструкційвних формах ГДУ проксимального відділу ТК, виконані за показаннями, незалежно від характеру адгезивно-запального процесу в черевній порожнині, забезпечили нормалізацію функцій кишки та не призвели до виключення із акту травлення значних за довжиною її фрагментів; вдосконалення циркулярної резекції тонкої кишки та способи відновлення безперервності товстої кишки з використанням тимчасових колостом також відповідають задачам хірургічної корекції функцій кишківника, що розвинулися при ГДУК.
Опрацьований та впроваджений спосіб хірургічного лікування та профілактики синдрому короткої кишки після операцій з приводу ГДУК, забезпечив задовільну якість життя більшості оперованих.
Розроблені способи допоміжних операцій забезпечили завершення основних операційних утручань при великих дефектах черевної стінки, що не підлягали зашиванню; вони також сприяли зменшенню числа евентрацій, лігатурних нориць.
Розпрацьовані та вдосконалені методи профілактики неспроможності тонкокишкових анастомозів, а також спайкового процесу в черевній порожнині після внутрішньочеревних операцій довели їх високу ефективність: на 25 резекцій тонкої кишки з використанням тимчасової двоствольної ентеростоми не відзначено випадків неспроможності анастомозів; добрі результати у віддаленому періоді після заходів профілактики спайкового процесу отримано у 81,1 % оперованих.
Виконання опрацьованої програми лікування хворих на післяопераційні гнійно-деструктивні ураження кишечнику дозволило добитися таких результатів: зниження числа ускладнень при ГДУК від 29,7% до 15,6 %, післяопераційної летальності – від 12,6 % до 6,9 %. Крім того, досягнуто зниження середніх термінів лікування хворих з ураженням тонкої кишки від 69,4±3,2 до 52,2±3,1 діб, при ураженні товстої кишки – від 158,8±1,9 до 133,4±2,9 діб.
Публікації автора:
Антонюк О.С. Гнойно-деструктивные поражения кишечника после неотложных операций на нем /О.С.Антонюк// Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2005.-Т.6,№2.-С.311-314.
Антонюк О.С. К проблеме гнойно-деструктивных осложнений в хирургии кишечника /О.С.Антонюк// Харківська хірургічна школа.-2005.-№4(19).-С.16-19.
Антонюк О.С. К проблеме гнойно-деструктивных поражений кишечника обструктивного характера /О.С.Антонюк// Архив клинической и экспериментальной медицины.-2005.-Т.14,№1.-С.60-62.
Антонюк О.С. К проблеме питания больных с гнойно-деструктивными поражениями тонкой кишки /О.С.Антонюк// Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва – 2005.-№3.-С.37-39
Антонюк О.С. Некоторые патофизиологические аспекты хирургического лечения гнойно-деструктивных поражений кишечника /О.С.Антонюк// Международный медицинский журнал.-2005.-№1.-С.96-98.
Антонюк О.С. Новая концепция в тактике лечения гнойно-деструктивных поражений кишечника /О.С.Антонюк// Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2005.-Т.6,№1.-С.5-7.
Антонюк О.С. Пути восстановления пассажа в раннем периоде гнойно-деструктивных поражений тонкой кишки обструктивного характера/О.С.Антонюк// Український медичний альманах.-2005.-Т.8,№4.-С.7-10.
Антонюк О.С. Сучасні принципи хірургічного лікування гнійно-деструктивних уражень кишкового тракту /О.С.Антонюк// Шпитальна хірургія.-2005.-№2.-С.86-90.
Антонюк О.С. Ранні ускладнення після операцій на кишечнику /О.С.Антонюк// Шпитальна хірургія.-2006.-№1.-С.9-12.
Антонюк О.С. Синдром полиорганной недостаточности при гнойно-деструктивных поражениях тонкой кишки/О.С.Антонюк// Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2006.-Т.7,№1.-С.23-25.
Антонюк О.С. Неотложные операции при гнойно-деструктивных поражениях тонкой кишки/О.С.Антонюк// Український медичний альманах.-2006.-Т.9,№5.-С.14-17.
Антонюк О.С. Допоміжні операції при деяких видах гнійно-деструктивних уражень кишечнику /О.С.Антонюк// Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2007.-Т.8,№1.-С.19-21.
Миминошвили О.И. Об энтеральном и парентеральном питании больных с наружными тонкокишечными свищами /О.И.Миминошвили, Г.Д.Попандопуло, О.С. Антонюк, В.П. Сопельняк // Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2000.-Т.1,№1.-С.55-57. Особисто здобувачем обґрунтовано доцільність переваги ентерального харчування хворих із тонкокишковими норицями, зібрано матеріал, підготовлено статтю до друку.
Міміношвілі О.І. Зовнішні кишкові нориці як ускладнення гострої кишкової непрохідності /О.І.Міміношвілі, Г.Д.Попандопуло, О.С. Антонюк, В.П. Сопельняк// Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина»,-2001.-вип.14.-С.23-25. Особисто здобувачем описано результати дослідження, матеріали підготовлено до друку.
Міміношвілі О.І. Актуальні питання хірургічного лікування зовнішніх кишкових нориць /О.І.Міміношвілі, О.С. Антонюк, В.П. Сопельняк // Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2002.-Т.3,№3.-С.382-384. Особисто здобувачем проаналізовано результати лікування, підготовлено матеріалу до друку.
Миминошвили О.И. Наружный кишечный свищ как гнойно-некротическое осложнение в хирургии органов брюшной полости /О.И.Миминошвили, Г.Д.Попандопуло, О.С. Антонюк, О.А. Никонова// Клінічна хірургія.-2003.-№4-5.-С.26-27. Особисто здобувачем проаналізовано результати досліджень, проведено узагальнення отриманих даних.
Миминошвили О.И. Кишечные свищи как осложнения хирургических вмешательств на органах малого таза / О.И.Миминошвили, О.С. Антонюк, О.А. Никоновна, В.П. Сопельняк // Таврический медико-биологический вестник.-2005.-Т.8,№1.-С.74-77. Особисто здобувачем проаналізовані дані обстеження хворих, сформульовано висновки, рекомендації, підготовлено матеріал до друку.
Миминошвили О.И. Гнойно-деструктивные поражения кишечника как следствие несостоятельности швов межкишечных анастомозов /О.И.Миминошвили, О.С. Антонюк, О.А. Никоновна, А.Н. Анишина// Клінічна хірургія.-2005.-№11-12.-С.88-89. Особисто здобувачем проаналізовано результати обстеження хворих, підготовлено матеріал до друку.
Миминошвили О.И. Лечение и профилактика ранней спаечной непроходимости кишечника и спаечной болезни /О.И.Миминошвили, О.С. Антонюк// Клінічна хірургія.-2006.-№3.-С.23-25. Особисто здобувачем узагальнено досвід лікування хворих, внесено пропозицію щодо профілактики спайкового процесу в черевній порожнині, підготовлено матеріал до друку.
Миминошвили О.И. Иммунные аспекты при лечении гнойно-деструктивных поражений тонкой кишки /О.И.Миминошвили, О.С. Антонюк // Клінічна хірургія.-2006.-№9.-С.20-22. Особисто здобувачем проаналізовано матеріал, підготовлено статтю до друку.
Антонюк О.С. Нові підходи до хірургічного лікування гнійно-деструктивних уражень кишечнику / О.С. Антонюк, В.Б. Ахрамеев, П.Ф. Головня, І.Б. Андрієнко, М.В. Свиридов // Медицина транспорту України.-2007.-№2.-С.42-45. Особисто здобувачем обґрунтовано та узагальнено отримані дані дослідження, сформульовано висновки роботи.
Миминошвили О.И. Электрофизиологические методы в лечении гнойно-деструктивных поражений кишечника /О.И.Миминошвили, О.С. Антонюк // Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2008.-Т.9, №3.- С,296-298. Особисто здобувачем проведено дослідження хворих, підготовлено матеріал до друку.
Миминошвили О.И. Новая классификация гнойно-деструктивных поражений кишечника /О.И.Миминошвили, О.С. Антонюк // Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2009.-Т.10, №1.-С. 37-39. Особисто здобувачем запропоновано нову класифікацію, підготовлено матеріал.
Миминошвили О.И. Отдаленные результаты хирургического лечения гнойно-деструктивных поражений кишечника /О.И.Миминошвили, О.С. Антонюк// Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2009.-Т.10, №1.-С. 40-42. Особисто здобувачем проаналізовано віддалені результати, підготовлено матеріал до друку.
Патент №32213 А, Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб формування тимчасової штучної кишкової нориці / Антонюк О.С.; заявник і патентовласник Донецький державний медичний університет ім. М. Горького.-№99010227; заявл. 15.01.99; опубл. 15.12.00. Бюл.№7.
Свідоцтво 26494 України про реєстрацію авторського права на науковий твір «Класифікація гнійно-деструктивних уражень кишечнику з наявністю кишкової нориці» / Антонюк О.С.; заявл. 11.06.08; за реєстр. 18.11.08.
Патент 37529 А Україна. МПК А61 В17/00. Спосіб виключення кишкової нориці при щільних кишкових злуках / Гусак В.К., Міміношвілі О.І., Антонюк О.С., Попандопуло Г.Д.; заявник і патентовласник Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України.-№99073917; заявл. 09.07.99; опубл. 15.05.01. Бюл.№4. Особисто здобувачем проведено патентний пошук, розроблено та впроваджено спосіб виключення кишкової нориці.
Патент 40059 А Україна. МПК А61 В17/00. Спосіб формування міжкішкового анастомозу/ Гусак В.К., Міміношвілі О.І., Попандопуло Г.Д., Антонюк О.С.; заявник і патентовласник Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України.-№ 99095195; заявл. 21.09.99; опубл. 16.07.01. Бюл.№6. Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, розроблено та впроваджено спосіб формування між- кишкового анастомозу.
Патент 38865 А Україна. МПК А61 В17/00. Спосіб сповільнення тонкокишкового пасажу хірургічним шляхом / Антонюк О.С., Антонюк С.М., Ахрамєєв В.Б., Головня П.Ф., Свиридов М.В., Андрієнко І.Б.; заявник і патентовласник Донецький державний медичний університет ім. М. Горького.-№2000116254; заявл. 06.11.00; опубл.15.05.01. Бюл.№4. Особисто здобувачем розроблено та впроваджено спосіб сповільнення тонкокишкового пасажу.
Патент 38864 А Україна. МПК А61 В17/00. Спосіб інтраопераційного визначення місця непрохідності відновної петлі тонкокишкової нориці / Антонюк С.М., Антонюк О.С., Ахрамєєев В.Б., Головня П.Ф., Свиридов М.В., Чуков А.Б.; заявник і патентовласник Донецький державний медичний університет ім. М. Горького.-№2000116253; заявл. 06.11.00; опубл. 15.05.01. Бюл.№4. Особисто здобувачем виконано розробку та впровадження способу інтраопераційного визначення місця непрохідності відвідної петлі.
Патент 39610 А Україна. МПК А61 В17/00. Спосіб зашивання рани після евентрації / Антонюк С.М., Антонюк О.С., Ахрамєєев В.Б., Свиридов М.В., Чуков А.Б.; заявник і патентовласник Донецький державний медичний університет ім. М. Горького.-№2000116252; заявл. 06.11.00; опубл. 15.06.01. Бюл.№5. Особисто здобувачем розроблено та впроваджено спосіб зашивання рани після евентрації.
Патент 43090 А Україна. МПК А61 В17/03. Спосіб зашивання двостовбурової колостоми зі шпорою / Міміношвілі О.І., Попандопуло Г.Д., Антонюк О.С., Ніконова О.О.; заявник і патентовласник Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В,К. Гусака АМН України.- № 2001020967; заявл. 13.02.01; опубл. 15.11.01. Бюл.№10. Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, розробку нового способу зашивання колостоми.
Антонюк О.С. Особенности неотложных оперативных вмешательств при наружных тонкокишечных свищах / О.С. Антонюк, П.Ф. Головня, Н.В. Свиридов // Университетская клиника.-2005.-Т.1,№1.-С.42-45. Особисто здобувачем виконано аналіз отриманих результатів дослідження, підготовку матеріалу до друку.
Антонюк О.С. Невідкладні операції на кишечнику як причина гнійно-деструктивних його уражень / О.С. Антонюк, П.Ф. Головня, В.Б. Ахрамєєв, М.В. Свиридов // Медицина транспорту України.-2005.-№4.-С.53-57. Особисто здобувачем проведено аналіз отриманих даних, сформульовано висновки.
Антонюк О.С. Комплекс підготовки заходів у проблемі лікування хірургічної патології кишечнику / О.С. Антонюк, В.Б. Ахрамєєв, М.В. Свиридов, І.Б. Андрієнко // Медицина транспорту України.-2006.-№4.-С.32-35. Особисто здобувачем розроблено й обґрунтовано комплекс допоміжних хірургічних заходів при лікуванні хірургічної патології кишечнику.
Миминошвили О.И. Искусственные свищи кишечного тракта в неотложной хирургии / О.И. Миминошвили, О.С. Антонюк // Здоровье Донбасса.-2006.-№2.-С.7-9. Особисто здобувачем проведено аналіз матеріалу дослідження, підготовлено статтю до друку.
Антонюк О.С. Основні варіанти відновлення кишкового пасажу в ранньому періоді гнійно-деструктивних уражень тонкої кишки обструктивного характеру / О.С. Антонюк, В.Б. Ахрамєєв, І.Б. Андрієнко // Медицина транспорту Украіни.-2006.-№1.-С.63-66. Особисто здобувачем обґрунтовані основні шляхи вирішення проблеми, сформульовано висновки.
Антонюк О.С. Роль патофізіологічних механізмів у проблемі хірургічного лікування гнійно-деструктивних уражень кишечнику / О.С. Антонюк, П.Ф. Головня, І.Б. Андрієнко, В.Б. Ахрамєєв // Медицина транспорту Украіни.-2006.-№2.-С.37-39. Особисто здобувачем сформульовано пріоритетні напрямки невідкладних хірургічних операцій при гнійно-деструктивних ураженнях тонкої кишки, висновки роботи.
Миминошвили О.И. К проблеме лечения толстокишечных свищей / О.И. Миминошвили, О.С. Антонюк, С.В. Ярощак // Міжнародний вісник медицини.-2008.-Т.1,№2.-С.12-13. Особисто здобувачем проаналізовано клінічний матеріал, розроблено оригінальний спосіб лікування.
Миминошвили О.И. Реконструктивная хирургия гнойнодеструктивных поражений кишечника обструктивного характера /О.И. Миминошвили, Г.Д. Попандопуло, О.С. Антонюк, О.А. Никонова// Труды Крымск. гос.мед.ун-та им.С.И. Георгиевского.-2007.-Т.143, часть 5.-С.195-197. Особисто здобувачем обґрунтовані основні показання та способи оперативних втручань, підготовлено матеріал до друку.
