1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляється в обгрунтуванні доцільності запропонованого комплексного хірургічного лікування хворих із синдромом діабетичної стопи, ускладненим дисемінованим внутрішньосудинним зсіданням крові. Це наукове завдання вирішене внаслідок вивчення особливостей гемостазіологічних змін при різних формах синдрому діабетичної стопи, з’ясування їх ролі у його генезі та розробці, на основі цього, диференційованого комплексного хірургічного лікування вказаних пацієнтів із застосуванням системної ензимотерапії. Призначення наукового завдання – підвищення ефективності хірургічного лікування хворих із синдромом діабетичної стопи. 2. У пацієнтів із синдромом діабетичної стопи зустрічаються чотири типи гемостазіограми: “нормальний”, тип “гіперкоагуляційний синдром”, що характеризується змінами судинно-тромбоцитарного та І і ІІІ фаз коагуляційного гемостазу, тип “І стадія ДВЗ-синдрому”, особливістю якого є порушення всіх ланок згортальної, протизгортальної та фібринолітичної систем з особливо глибокими гіперкоагуляційними змінами, і тип “ІІ стадія ДВЗ-синдрому”, характерний вираженим виснаженням судинно-тромбоцитарного гемостазу та фібринолітичної системи на фоні різноспрямованих гіпергіпокоагуляційних змін. 3. При нейропатичній інфікованій формі синдрому діабетичної стопи частіше зустрічаються “нормальний” тип гемостазіограми та гіперкоагуляційний синдром, а при гангренозно-ішемічній та змішаній – І та ІІ стадії ДВЗ крові, причому загалом ДВЗ-синдром виявляється у 92,3 % хворих зі змішаною формою, у 63,2 % - з гангренозно-ішемічною, і лише у 21,4 % - з нейропатичною інфікованою, що пов’язано, в першу чергу, з найменшою вираженістю при цій формі мікроангіопатії, характеристики якої мають найсильніші серед усіх чинників розвитку “стопи діабетика” кореляційні зв’язки з показниками тяжкості гемостазіологічних порушень. 4. У пацієнтів із синдромом діабетичної стопи ДВЗ-синдром, що у 80,8 % хворих має хронічний перебіг і у 19,2 % - підгострий, зумовлюється, головним чином, мікроангіопатією і токсемією, а прогресуючи, поглиблює не тільки їх прояви, але й стає однією з безпосередніх причин наростання симптомів дистальної полінейропатії, а в деяких випадках - і головною її причиною. 5. Застосування системної ензимотерапії (вобензиму або флогензиму) для лікування експериментальних тварин з хірургічною парабіотичною моделлю ДВЗ-синдрому, летальність при якій сягає 84,0 %, дозволяє знизити її до 16,0-20,0 % і ліквідувати його лабораторні та морфологічні прояви у переважній більшості випадків, що підтверджує доцільність застосування цих препаратів і при ДВЗ-синдромі у хірургічних хворих. 6. При хірургічному лікуванні синдрому діабетичної стопи використання курсів вобензиму або флогензиму в комплексі заходів для протидії І і ІІ стадіям хронічного чи підгострого ДВЗ-синдрому сприяє цілковитій ліквідації його проявів у всіх пацієнтів, що супроводжується нормалізацією гемостазіограми у 60-80 % осіб та залишковим гіперкоагуляційним синдромом у решти, тоді як без вказаних препаратів ДВЗ крові припиняється лише у 30-45 % хворих, а внормування показників гемостазу реєструється не більше, ніж у 5 %; через рік після вказаних курсів прояви хронічного ДВЗ-синдрому відновлюються у 34,6-38,5 % пацієнтів, а у контрольній групі він виявляється на цей час у 76,5 % осіб. 7. Незалежно від стадії та гостроти перебігу ДВЗ-синдрому у хворих із синдромом діабетичної стопи, через два тижні після початку курсу системної ензимотерапії позитивний вплив флогензиму на їх гемостазіологічний статус є відчутнішим, ніж вобензиму, але після закінчення повного курсу (28 діб) кращі результати спостерігаються у пацієнтів, які приймали вобензим. 8. При комплексному хірургічному лікуванні синдрому діабетичної стопи системна ензимотерапія, зупиняючи процеси ДВЗ крові, сприяє достовірному зменшенню у хворих проявів мікроангіопатії і нейропатії нижніх кінцівок та інтоксикаційного синдрому і дозволяє суттєво знизити частоту повторних операцій, післяопераційну летальність та середній термін перебування у стаціонарі. Практичні рекомендації 1. При вивченні гемостазіологічного статусу хворих із синдромом діабетичної стопи важливо використовувати такий набір тестів, який характеризував би кожну з ланок згортальної, протизгортальної та фібринолітичної систем, оскільки стандартизована коагулограма не дозволяє дати вичерпну характеристику наявним у них гемостазіологічним порушенням, а в деяких випадках може залишатися без змін навіть при наявності маніфестного ДВЗ-синдрому (що характерно для його ІІ стадії). 2. Для оцінки загальних порушень гемостазу і для контролю за ефективністю коригуючої його терапії у хворих із синдромом діабетичної стопи слід визначати не протромбіновий час, який, незалежно від гіпер- чи гіпокоагуляційних змін гемостазіограми, у більшості таких пацієнтів має схильність до подовження (внаслідок гіпопроконвертинемії, зумовленої гепатоцелюлярною недостатністю на фоні жирового гепатозу), а активований парціальний тромбопластиновий час, на який не впливає гіпопроконвертинемія і значення якого чітко залежить від загальних змін гемостазу. 3 Серед показників гемостазіограми для оцінки важкості І стадії ДВЗ-синдрому у пацієнтів із синдромом діабетичної стопи найкраще використовувати вміст фібриногену у крові та значення тромботесту, а для характеристики його ІІ стадії – активність антиплазмінів. 4. При виявленні у хворих із синдромом діабетичної стопи І стадії хронічного чи підгострого ДВЗ-синдрому невідкладне радикальне одномоментне оперативне втручання на гнійно-некротичному вогнищі рекомендуємо доповнити 28-денним курсом вобензиму по 5 драже тричі на день, що повинен поєднуватися з інсулінотерапією, антибактеріальними, дезінтоксикаційними, імуномодулюючими та гепатопротекторними засобами і симптоматичною терапією. 5. При наявності у пацієнтів із синдромом діабетичної стопи ІІ стадії ДВЗ-синдрому загальноприйняті заходи боротьби з ним пропонуємо доповнювати 28-денним курсом флогензиму по 3 драже тричі на день, що повинен поєднуватися з невідкладним радикальним одномоментним оперативним втручанням на гнійно-некротичному вогнищі та традиційним комплексом консервативних лікувальних заходів. |
