Анотація до роботи:

Ткаченко В.І. Клініко-патогенетична характеристика артропатій у хворих з гіпотиреозом. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2007.

Дисертація присвячена вивченню патогенетичних механізмів розвитку артропатій на підставі аналізу клініко-імунологічних показників у хворих з тиреоїдною недостатністю чи з супутньою патологією суглобів – остеоартрозом і ревматоїдним артритом.

Встановлено, що розвиток артропатій при гіпотиреозі пов'язаний з дисбалансом клітинної та гуморальної ланок імунної системи, підвищенням рівня TNF-б, порушенням здатності імунокомпетентних клітин крові до продукції TNF і IFN, виразність яких залежить від причини гіпотиреозу та характеру патологічних змін у суглобах. Підвищення рівня TNF-б в сироватці крові можна використовувати для ранньої діагностики деструктивних змін у суглобах.

Включення до комплексного лікування хворих на гіпотиреоз з артропатіями нестероїдних протизапальних препаратів та хондропротекторів покращує результати лікування, сприяє нормалізації імунних показників та цитокінового профілю.

У дисертації проведено теоретичне узагальнення сучасних поглядів на причини, механізми виникнення і способи лікування артропатій різного генезу у хворих на гіпотиреоз; на основі аналізу результатів клінічного та імунологічного обстеження хворих на гіпотиреоз з артропатіями встановлено вплив причини гіпотиреозу, дисбалансу імунної системи і змін цитокінового статусу на їх розвиток і перебіг, що дозволило розробити критерії оцінки глибини деструктивних змін в суглобах за визначенням вмісту в крові TNF-б та запропонувати застосування в комплексному лікуванні нестероїдних протизапальних препаратів та хондропротекторів.

1. Виявлено, що клінічний перебіг гіпотиреозу у 77,4% хворих супроводжувався появою артропатій дегенеративно-дистрофічного чи автоімунного характеру: гіпотиреоїдна артропатія спостерігалась у 26,3% хворих, остеоартроз – у 36,8%, ревматоїдний артрит – у 14,3%.

2. Дисбаланс імунної системи у хворих на гіпотиреоз, не дивлячись на замісну терапію тиреоїдними гормонами, характеризувався дефіцитом клітинної ланки імунітету – зниженням відносної кількості лімфоцитів CD3, CD4, імунорегуляторного індексу та природних кілерів CD16, дисглобулінемією – підвищенням IgА та ЦІК, збільшенням вмісту TNF-б, активацією функціональної здатності імунокомпетентних клітин крові до продукції цитокінів TNF та IFN і зниженням індукованої продукції б-IFN і г-IFN. У хворих з автоімунним тиреоїдитом, на відміну від пацієнтів з післяопераційним гіпотиреозом, спостерігались більш високі рівні фагоцитарного числа, ЦІК, зниження вмісту TNF-б, TNF у плазмі крові та здатності до спонтанної продукції TNF, підвищення індукованої продукції TNF та циркулюючого IFN.

3. У хворих на гіпотиреоз з артропатіями, на відміну від хворих без суглобового синдрому, зміни імунної системи були більш вираженими: у хворих з гіпотиреоїдною артропатією відбувалось достовірне зниження CD8-лімфоцитів, з остеоартрозом – зниження CD8-лімфоцитів, природних кілерів CD16 та підвищення ІgМ, при супутньому ревматоїдному артриті спостерігалось підвищення рівня ЦІК.

4. Підвищення вмісту TNF-б в сироватці крові хворих з гіпотиреозом залежить від глибини деструктивних змін у суглобах. При відсутності патології суглобів рівень TNF-б в 3-5 разів перевищував норму (<2,5 пг/мл), при гіпотиреоїдній артропатії – в 5-7 разів, а у хворих з остеоартрозом – в 7 разів і більше, що можна використовувати з метою діагностики ранніх уражень суглобів. У пацієнтів з супутнім ревматоїдним артритом, незважаючи на комплексну терапію з включенням метотрексату, рівень TNF-б залишився підвищеним у 6 разів.

5. Порушення функціональної здатності імунокомпетентних клітин крові до продукції TNF у хворих на гіпотиреоз з артропатіями виражалось у підвищенні вмісту TNF в плазмі крові відповідно до важкості патології суглобів, зниженні здатності до спонтанної продукції TNF та порушенні здатності до індукованої продукції TNF. Достовірно вищий рівень TNF в плазмі крові хворих на гіпотиреоз з супутнім ревматоїдним артритом і з гіпотиреоїдною артропатією, на відміну від хворих на гіпотиреоз з супутнім остеоартрозом, може свідчити про односпрямованість змін імунної системи та схожість патогенетичних механізмів ураження суглобів.

6. У хворих на гіпотиреоз з артропатіями спостерігається зниження рівнів циркулюючого IFN відповідно до важкості ураження суглобів, відзначається підвищення продукції індукованого г-IFN, яке більш виражено у хворих на остеоартроз, що вказує на взаємозв’язок між рівнем інтерферону та ураженням хрящового матриксу суглобів. Низька здатність до продукції б-IFN у обстежених хворих пов’язана з недостатністю тиреоїдних гормонів і свідчить про зниження факторів антивірусного імунітету.

7. Наявність автоімунного процесу в щитоподібній залозі в підгрупі з автоімунним тиреоїдитом та гіпотиреоїдною артропатією сприяє більш значному підвищенню вмісту TNF та здатності до спонтанної продукції TNF, ніж у пацієнтів з післяопераційним гіпотиреозом; у хворих з остеоартрозом – зниженню природних кілерів CD16, підвищенню вмісту TNF, здатності до спонтанної і індукованої продукції TNF, підвищенню вмісту IFN та індукованого г-IFN, що може сприяти більш швидкому прогресуванню деструктивних змін суглобів.

8. Лікування хворих з гіпотиреоїдною артропатією та остеоартрозом шляхом включення до комплексної терапії нестероїдних протизапальних препаратів та хондропротекторів сприяє зменшенню проявів суглобового синдрому, покращанню показників клітинного і гуморального імунітету та цитокінового профілю. Лікування хворих на ревматоїдний артрит потребує пошуку більш ефективних методів корекції змін імунної системи у зв’язку з недостатнім антицитокіновим впливом комплексної терапії з включенням метотрексату та нестероїдних протизапальних препаратів.

Практичні рекомендації

1. З метою ранньої діагностики деструктивних змін у суглобах при гіпотиреозі необхідно використовувати визначення рівня TNF-б в сироватці крові імуноферментним методом з подальшою оцінкою за наступною шкалою: при перевищенні норми (<2,5 пг/мл) в 5-7 разів діагностують гіпотиреоїдну артропатію, при перевищенні в 7 разів і більше – деструктивну артропатію (остеоартроз).

2. Для лікування гіпотиреоїдної артропатії та остеоартрозу у хворих на гіпотиреоз до комплексного лікування необхідно включати короткотривалий курс нестероїдних протизапальних препаратів у поєднанні з довготривалим курсом хондропротекторів. Нестероїдні протизапальні препарати (німесулід) призначати в індивідуальних дозах протягом 2-4 тижнів. При гіпотиреоїдній артропатії слід призначати хондропротектор (терафлекс) у вигляді крему: наносити на ділянку болісних суглобів двічі на добу протягом 2-3 місяців. Хворим з рентгенологічними ознаками остеоартрозу призначати таблетовані форми препарату перорально (не менше 3 місяців), а при післяопераційному гіпотиреозі з більш вираженим суглобовим синдромом пероральний прийом доповнювати застосуванням крему.

Публікації автора:

1. Лисенко Г.І., Бабиніна Л.Я., Ткаченко В.І. Артропатії при гіпотиреозі (клініка, діагностика та лікування) / Метод. рекомендації. – Київ, 2006. – 24 c.

2. Ткаченко В.І. Оцінка ефективності комплексного лікування автоімунного тиреоїдиту з гіпотиреозом // Український науково-медичний молодіжний журнал. – 2004. – № 3-4. – С. 15-18.

3. Лисенко Г.І., Ткаченко В.І. Суглобовий синдром у хворих на гіпотиреоз // Сімейна медицина. – 2004. – № 2(8). – С. 6-9.

4. Ткаченко В.І. Клініко-імунологічна характеристика хворих на остеоартроз, що протікає на фоні гіпотиреозу // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Випуск 14. – Книга 2. – Київ, 2005. – С. 504-513.

5. Ткаченко В.І. Динаміка імунологічних змін у хворих на гіпотиреоз в поєднанні з остеоартрозом в процесі лікування // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Випуск 14. – Книга 1. – Київ, 2005. – С. 413-418.

6. Лисенко Г.І., Бабиніна Л.Я., Ткаченко В.І. Застосування хондропротекторів у лікуванні артропатій у хворих з гіпотиреозом // Сімейна медицина. – 2005. – № 4. – С. 56-59.

7. Лисенко Г.І., Ткаченко В.І. Вивчення ролі цитокінів у розвитку та прогресуванні артропатій у хворих на гіпотиреоз // Сімейна медицина. – 2006. – № 2. – С. 108-111.

8. Бабиніна Л.Я., Ткаченко В.І. Клініко-імунологічна характеристика хворих на гіпотиреоз в поєднанні з ревматоїдним артритом // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. – Випуск 15. – Книга 1. – Київ, 2006. – С. 286-294.

9. Патент 16089 UA, МПК А61В 5/12. Спосіб діагностики ураження суглобів при гіпотиреозі / Лисенко Г.І., Ткаченко В.І. – № u 2006 01836; Заявл. 20.02.2006; Опубл. 17.07.2006. Бюл. № 7. – 3 с.

10. Патент 16090 UA, МПК А61К 35/32, А61В 5/12. Спосіб лікування артропатій у хворих з гіпотиреозом / Лисенко Г.І., Ткаченко В.І. – № u 2006 01839; Заявл. 20.02.2006; Опубл. 17.07.2006. Бюл. № 7. – 3 с.

11. Лисенко Г.І., Ткаченко В.І. Особливості клінічних проявів автоімунного тиреоїдиту у хворих, які мешкають на радіоактивно забрудненій території // Імунологія та алергологія. – 2003. – № 1. – С. 23.

12. Лисенко Г.І., Ткаченко В.І. Роль імунопатологічних змін у розвитку артропатій у хворих з гіпотиреозом // Сімейна медицина. – 2004. – № 3(9). – С. 113.

13. Лисенко Г.І. Ткаченко В.І. Артропатії при гіпотиреозі: механізми розвитку, особливості клінічного перебігу та лікування // Український ревматологічний журнал. – 2004. – № 3(17), додаток. – С. 34-35.

14. Ткаченко В.І. Ураження суглобів у хворих з гіпотиреозом // Збірка тез 59 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю «Актуальні проблеми сучасної медицини», 6-8 квітня 2005 року. – Київ. – С. 56.

15. Ткаченко В.І. Імунологічні зміни у хворих з остеоартрозом, що протікає на фоні гіпотиреозу // Додаток «Ліки України» Збірка наукових праць І Національного конгресу лікарів внутрішньої медицини, м. Київ, 19-21 травня 2005 р. – С. 109-110.

16. Лисенко Г.І., Ткаченко В.І. Артропатії при гіпотиреозі: клініко-імунологічна характеристика та принципи лікування // Матеріали ІV Національного конгресу ревматологів України. Тези наукових доповідей, 18-21 жовтня 2005 року. – Полтава, 2005. – С. 194-195.

17. Ткаченко В.І. Вивчення цитокінового профілю у хворих з артропатіями при гіпотиреозі // Матеріали ІV Національного конгресу ревматологів України. Тези наукових доповідей. 18-21 жовтня 2005 року. – Полтава, 2005. – С. 225.

18. Lysenko G., Тkachenko V. The articular damage in patients with hypothyroidism // Book of abstracts. 11^th Conference of the European Society of General Practice/Family Medicine «From Hippocrates to the Human Genome: the past, present and future of General Practice/Family Medicine», Wonca Europe 2005. – September 3-7, 2005. – Kos Island, Greece. – Р. 163.

19. Lysenko G., Тkachenko V. The arthropathy and rheumatoid arthritis in patients with hypothyroidism // Abstract Book. 12^th Conference of the European Society of General Practice/Family Medicine. Wonca Europe 2006. – Florence, Italy, 27-30 August, 2006. – P. 116.

20. Тkachenko V. TNF-б in early diagnostic of destructive arthropathy in patients with hypothyroidism // Abstract Book. 12^th Conference of the European Society of General Practice/Family Medicine. Wonca Europe 2006. – Florence, Italy, 27-30 August, 2006. – P. 121.