Дисертацiя на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - ДУ „Інститут неврології, психіатрії та наркології Академії медичних наук України”. - Харкiв, 2008.
Дисертація присвячена визначенню особливостей клінічних, МР-томографiчних і патоморфологiчних досліджень при кардiоемболiчному і атеротромботичному інсультах, оптимізації діагностичних та лікувальних заходів.
КЕІ розвивається в денний час доби, супроводжується патологією серця; більш легким перебігом і кращим функціональним відновленням; нема гемодинамічно значущих стенозів МАГ. На МРТ - властиві вогнища у декількох судинних басейнах. АТІ розвивається в нічний час доби, має стенозуючі процеси МАГ (> 50%), більш важкий перебіг, гірше функціональне відновлення; нема змін ритму. На МРТ - вогнища ураження в одному басейні.
Патоморфологiя: 43,6% випадків - обтуруючий тромб на атеросклеротичній бляшці; у 30,8% випадків - міграція фрагментів тромбоемболів, у 25,6% випадків – гемодинамічні порушення.
Рекомендується проведення ЕКГ, МРТ головного мозку, УЗДГ. У комплексі терапевтичних заходів при ГІІ рекомендується застосування Церебролізину, з повторним курсом лікування через 6 місяців; пентосана полісульфату. З метою зменшення ускладнень і смертностi - рання реабілітація.
У дисертації на підставі комплексного обстеження дано теоретичне обґрунтування і нове рішення актуального наукового завдання: оптимiзувати лікувальну тактику при різних підтипах (кардiоемболiчному й атеротромботичному) гострого ішемічного інсульту на основі визначення клінічних, МР-томографiчних і патоморфологiчних факторів, що впливають на перебiг і результат захворювання.
Виявлено особливості клініко-неврологічного перебiгу ГII. Для КЕI характернi розвиток інсульту в денний час доби (92,6%), наявність патології з боку серця, порушення ритму підтвердженi на ЕКГ (миготлива аритмія, інфаркт міокарда, суправентрикулярна екстрасистолiя, шлуночкова екстрасистолiя, тріпотіння передсердь, фiбрилляцiя передсердь, недостатність мiтрального клапану, складний мiтральний порок, ревматизм, аортокоронарне шунтування); відсутність гемодинамiчно значущих стенозів МАГ. Тяжкiсть стану при госпiталiзації по NIHSS була 13,37+0,70 балів, по mRs 3,74+0,16 бали. Функціональне відновлення на 10-14-у добу дорівнює по NIHSS 9,38±0,78 бали, mRs - 2,43±0,21 бали; на 28-у добу склало по NIHSS - 7,69±0,87 бали, mRs - 1,72±0,22 бали, BI – 77,08±3,94 балiв.
При АТI характерний розвиток симптоматики в нічний час доби (60%), наявність стенозуючих процесів МАГ (> 50%), і відсутність змін ритму на ЕКГ. Важкiсть стану при надходженні до стацiонару по NIHSS була 14,82+0,62 бали, по mRs 4,0+0,14 бали. Функціональне відновлення на 10-14-у добу дорівнює 11,94±0,92 балам по NIHSS, 2,92±0,21 балам - по mRs; на 28-у добу склало 10,38±1,07 балiв по NIHSS, 2,35±0,24 бали - по mRs, 63,92±4,75 бали - по BI.
Встановлено особливості локалізації, форми вогнищ за даними МРТ. Для КЕI властива одночасна поява вогнищ у декількох басейнах. Середній розмір вогнища - 28,42+5,02 см. Локалізація вогнищ переважала в тім'яній долі (27,2%); тім'яній долі і підкіркових ядрах у проекції внутрішньої капсули (2,9%); глибоких відділах білої речовини (8,6%); підкіркових відділах латеральнiше хвостатого ядра (2,9%); у проекції шкарлупи (2,9%); корково-підкіркових відділах лобно-скроневої області (8,6%). Вогнища мали переважно клиноподібну форму.
Для АТI характерний розвиток вогнища ураження в одному басейні. Середній розмір вогнища – 31,06+6,08 см. Властива перевага ураження лобової долi (27,7%); підкіркових ядер латеральнiше внутрішньої капсули (9,2%); підкіркових ядер латеральнiше таламуса (3,1%); корково-підкіркових відділів лобно-тім'яної області (18,5%). Вогнища мали переважно неправильну форму.
При порівнянні ефективності двох антикоагулянтів – пентосана полісульфату (PPS) і нефракціонованого гепарину (НФГ) – PPS у дозі 1,0 мл 2 рази на день приводить до регресу неврологічної симптоматики: на 28-у добу показники неврологічного дефіциту зменшилися по NIHSS в основній групі (PPS) на 3,67 бали, у контрольній групі (НФГ) – на 3,37 бали; по mRs в основнiй – на 1,83 бали, у контрольнiй – на 1,43 бали. Відзначено достовірне (p<0,05) підвищення показників коагуляцiйної ланки гемостазу (АЧТЧ і МНВ), що свідчить про адекватну антикоагулянтну дію препарату.
Призначення Церебролiзину в перші 12 годин ГII в дозі 20 мл має виражений ефект на відновлення рухових, мовних і сенситивних порушень, достовірне (p<0,05) поліпшення показників когнітивних функцій. Регрес неврологічного дефіциту і поліпшення стану хворих по NIHSS на 10-у і 28-у добу в основній групі склав 5,65+1,08 балів і 5,15+1,02 балів відповідно. У контрольній групі – 10,0+2,16 балів на 10-у добу і 8,53+2,39 бали на 28-у добу. По mRs встановлено зменшення балу на 10-у добу інсульту до 1,3+0,36 в основній групі, у контрольній групі – до 2,10+0,40 балів. Дані розходження збереглися на 28-у добу, склали 1,1+0,36 бали і 1,63+0,38 бали відповідно.
Важкий стан хворого при надходженні до стаціонару з ГІІ (NIHSS - 18-25 балів, mRs - 5 балів) корелює з виявленням високої кількості цитокінів (IL-1, IL-6, IL-10) як у 1-у добу, так і на 10-у добу; низьким вмістом показників гемостазу (АЧТЧ) у 1-2-у добу, високим їх рівнем (АЧТЧ і МНВ) на 10-14-у добу. Останнє свідчить про наростання ступеню гіпокоагуляції.
Стан легкого ступеню важкості на 10-14-у і 28-у добу (NIHSS 5 балів і mRs 1 бал, BI - 90-100 балів, MMSE 28 балів) має зв'язок з низькими значеннями цитокінів (IL-1 і IL-10) у 1-у добу, низьким вмістом цитокінів (IL-6 і IL-10) на 10-у добу; а також показниками гемостазу (АЧТЧ і МНВ) у межах норми в 1-у і 10-у добу захворювання.
При патоморфологiчному аналізі встановлено, що в 43,6% випадків причиною глибокої ішемії ділянки тканини головного мозку із його некрозом є формування обтуруючого тромбу на поверхні атеросклеротичної бляшки у відповідній мозковій артерії. У 25,6% випадків це була міграція фрагментів тромбоемболiв з порожнини лівого серця або початкового відділу аорти, у 30,8% випадків – різке зменшення припливу крові в дану ділянку головного мозку у зв'язку з диспропорціями в силі скорочення лівого шлуночка і просвіта артеріальних судин у загальному перетині на будь-якому вiддаленні від серця. У всіх померлих відзначені явища набряку-набухання головного мозку. В однієї третини він виник гостро при розвитку ТЕЛА з вен нижніх кінцівок, в інших двох третіх – при відносно поступовому розвитку серцево-судинної недостатності. На розвиток набряку головного мозку і летальний кiнець безсумнівний вплив виявила наявність гнійної пневмонії гiпостатичного походження.
Публікації автора:
Бондарь О.Б. Антикоагулянтная терапия при ишемическом инсульте с помощью пентосана полисульфата. /Бондарь О.Б. // Медицина сьогоднi i завтра ХДМУ – м. Харкiв, 2007 - №3 - С. 114- 118.
Бондарь О.Б. Возможные механизмы развития кардиоэмболического инсульта. /Бондарь О.Б. // Научно- практический журнал Медицина и…- Харьков 2006 - №4 (15) - С. 13-15.
Бондарь О.Б. Клиническое и патоморфологическое исследования больных с ишемическим инсультом. /Бондарь О.Б. // Нейронауки: теоретичнi та клiнiчнi аспекти – м. Донецьк, 2007 - Том 3 №1-2 – С. 89-92.
Бондарь О.Б. Сравнительная характеристика клинической картины кардиоэмболического и атеротромботического инсультов. /Бондарь О.Б. // Український вiсник психоневрологiї – м. Харкiв, 2007 - Том 15, вип.4 (53) - С. 9-12.
Яворская В.А. Псевдоинсульт - маска дисметаболической энцефалопатии /Яворская В.А., Бондарь О.Б., Дьолог Н.В. // Український вiсник психоневрологiї - Том 15, вип. 2 (51) – м. Харкiв, 2007 - С. 40-43. (Дисертантом зібрано матеріал, проведено аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку).
Яворская В.А. Нейропротекция при ишемическом инсульте с помощью препарата «Церебролизин» /Яворская В.А., Бондарь О.Б., Дьолог Н.В. // журнал Проблеми сучасної медичної науки та освiти - м. Харкiв, 2007 - №4 – С. 25-28. (Дисертантом зібрано матеріал, проведено аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку).
Яворская В.А. Патогенетическая классификация острого ишемического инсульта. /Яворская В.А., Бондарь О.Б., Фломин Ю.В. // Українский неврологiчний журнал – м. Київ, 2008 - №1(6) –С. 5-11. (Дисертантом зібрано матеріал, проведено аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку).
Яворская В.А. Как в клинической практике отличить атеросклеротический и кардиоэмболический инсульт? /Яворская В.А., Бондарь О.Б., Фломин Ю.В. // Международный медицинский журнал - Харьков, 2008 – Том 14, №1 - С. 39-48. (Дисертантом зібрано матеріал, проведено аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку).
Яворская В.А. Роль дополнительных методов исследования в определении подтипа острого ишемического инсульта /Яворская В.А., Бондарь О.Б., Фломин Ю.В., Куцин В.М. // Нейронауки: теоретичнi та клiнiчнi аспекти – м. Донецьк, 2008 - Том 4 №1 – С. 91-95. (Дисертантом зібрано матеріал, проведено аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку).
Порiвняльна характеристика кардiоемболiчного та атеротромботичного iнсультiв: матерiали науково-практичної конференцiї молодих вчених [«Медична наука: сучаснi досягнення та iнновацiї»], (Харкiв, 22 листопада 2007 р.) / Мiнiстерство охорони здоров’я України, Харкiвська медична академiя пiслядипломної освiти – м. Харкiв: Харкiвська медична академiя пiслядипломної освiти, 2007. – 92 с.
Дисметаболічна енцефалопатiя (Псевдоiнсульт): матерiали науково-практичної конференцiї молодих вчених, присвяченої 145-рiччу Харкiвського медичного товариства [«Медична наука: сучаснi досягнення та iнновацiї»], (Харкiв, 23 листопада 2006 р.) / Мiнiстерство охорони здоров’я України, Харкiвська медична академiя пiслядипломної освiти – м. Харкiв: Харкiвська медична академiя пiслядипломної освiти, 2006. – 116 с.
Кардiоцеребральнi порушення кровообiгу при вадах серця: матерiали всеукраїнскої науково-практичної конференцiї молодих вчених i спецiалiстiв [«Вiд фундаментальних дослiджень до медичної практики»], (Харкiв, 16 листопада 2005 р.) / Академiя медичних наук України, Мiнiстерство охорони здоров’я України, Iнститут терапiї iменi Л.Т.Малої АМН України, Харкiвський державний медичний унiверситет, Управлiння охорони здоров’я при Харкiвськiй обласнiй державнiй адмiнiстрацiї, Громадська органiзацiя «Асоцiацiя молодих вчених i спецiалiстiв iнститутiв АМН України м. Харкова» - м. Харкiв: Iнститут терапiї iменi Л.Т.Малої АМН України, 2005. – 189 с.
Pseudo-stroke is the mask of dysmetabolic encephalopathy: materials of 15-th international student scientific conference for student and young doctors (Gdansk, 10-12 may 2007 year) / Ministry of Health of the Republic of Poland, Medical University of Gdansk, Regional Medical Chamber in Gdansk - Gdansk Medical University, 2007. – 234 p.
Использование Церебролизина в лечении острого периода ишемического инсульта: матерiали першої науково-практичної конференцiї, школи молодих неврологiв [школа фундаментальних нейронаук «Карпатськi читання»], (м. Ужгород, 3-5 листопада 2007 р.) / Мiнiстерство охорони здоров’я України, Ужгородський нацiональний унiверситет, Закарпатський центр нейрохiрургiї та неврологiї, Українська асоцiацiя боротьби з iнсультом – м. Ужгород: Ужгородський нацiональний унiверситет, 2007. – 72 с.
Коррекция когнитивных нарушений при ишемическом инсульте с помощью Церебролизина: матерiали науково-практичної конференцiї з мiжнародною участю, що проводиться в межах заходiв до 100-рiччя вiд дня народження академiка Д.Ф. Чеботарьова та 50-рiччя заснування iнституту герентологiї [«Когнiтивна дiяльнiсть при старiннi»], (м.Київ, 29-30 сiчня 2008 р.) / Академiя медичних наук України, Мiнiстерство охорони здоров’я України, ДУ Iнститут геронтологiї АМН України, Асоцiацiя з проблем хвороби Альцгеймера, товариство неврологiв м. Києва, Загальноукраїнська неврологiчна асоцiацiя з проблем когнiтивних порушень – м. Київ: ДУ Iнститут геронтологiї АМН України, 2008. – 112 с.
Патоморфологические изменения при ишемическом инсульте: материалы II Российского Международного конгресса, журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, спецвыпуск, Инсульт приложение к журналу [«Цереброваскулярная патология и инсульт»], (г. Санкт - Петербург, 17-20 сентября 2007 г.) / Министерство здравоохранения Российской Федерации, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Всероссийское общество психиатров - г. Санкт – Петербург: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, 2007. – 388 с.
Опыт применения Церебролизина в лечении ишемического инсульта: матерiали Х Мiжнародної конференцiї [«Актуальнi питання неврологii»], (м. Судак, АР Крим, 23-26 квiтня 2008 р.) / Академiя медичних наук України, Росiйська академiя медичних наук, Мiнiстерство охорони здоров’я України, ДУ Iнститут геронтологiї, Українська асоцiацiя «Мiкроциркуляцiя. Гемореологiя. Тромбоутворення», ТОК «Судак» – м. Судак, АР Крим: ТОК «Судак», 2008. – 120 c.
Причины развития кардиоэмболического инсульта: матерiали першого нацiонального конгресу [«Iнсульт та судинно-мозковi захворювання»], (м. Київ, 14-15 вересня 2006 р.) / Академiя медичних наук України, Мiнiстерство охорони здоров’я України, Нацioнальна Медична академiя пiслядипломної освiти iм. П.Л. Шупiка, Науково-практичне товариство неврологiв, психiатрiв та наркологiв України, Українська асоцiацiя боротьби з iнсультом - м. Київ: Українська асоцiацiя боротьби з iнсультом, 2006. – 112 с.
Характеристика состояния системы гемостаза при транзиторных ишемических атаках у людей молодого возраста: матерiали першого нацiонального конгресу [«Iнсульт та судинно- мозковi захворювання»], (м. Київ, 14-15 вересня 2006 р.) / Академiя медичних наук України, Мiнiстерство охорони здоров’я України, Нацioнальна Медична академiя пiслядипломної освiти iм. П.Л. Шупiка, Науково-практичне товариство неврологiв, психiатрiв та наркологiв України, Українська асоцiацiя боротьби з iнсультом - м. Київ: Українська асоцiацiя боротьби з iнсультом, 2006. – 112 с.
Антикоагулянтная терапия при ишемическом инсульте с помощью Пентосан полисульфата SP 54: матерiали III Нацiонального конгрессу неврологiв, психiатрiв та наркологiв України, науково-практичний медичний журнал Український вiсник психоневрологiї [Профiлактика i реабiлiтацiя в неврологiї, психiатрiї та наркологiї], (м.Харкiв, 3-5 липня 2007 р.) / Академiя медичних наук України, Товариство неврологiв, психiатрiв та наркологiв України, Iнститут неврологiї, психiатрiї та наркологiї АМН України – м. Харкiв: Iнститут неврологiї, психiатрiї та наркологiї АМН України, 2007. – 288 с.
Патоморфологические особенности псевдоинсульта (дисметаболической энцефалопатии): матерiали III Нацiонального конгрессу неврологiв, психiатрiв та наркологiв України, науково-практичний медичний журнал Український вiсник психоневрологiї [Профiлактика i реабiлiтацiя в неврологiї, психiатрiї та наркологiї], (м. Харкiв, 3-5 липня 2007р.) / Академiя медичних наук України, Товариство неврологiв, психiатрiв та наркологiв України, Iнститут неврологiї, психiатрiї та наркологiї АМН України – м. Харкiв: Iнститут неврологiї, психiатрiї та наркологiї АМН України, 2007. – 288 с.
Частота встречаемости метаболического синдрома Х у молодых больных с церебральными ишемиями: матерiали III Нацiонального конгрессу неврологiв, психiатрiв та наркологiв України, науково-практичний медичний журнал Український вiсник психоневрологiї [Профiлактика i реабiлiтацiя в неврологiї, психiатрiї та наркологiї], (м.Харкiв, 3-5 липня 2007 р.) / Академiя медичних наук України, Товариство неврологiв, психiатрiв та наркологiв України, Iнститут неврологiї, психiатрiї та наркологiї АМН України – м. Харкiв: Iнститут неврологiї, психiатрiї та наркологiї АМН України, 2007. – 288 с.
