Павлюк Сергій Олександрович. Клініко-морфологічна характеристика уражень нирок при інфекційних захворюваннях та нефропатіях бактеріальної і вірусної етіології. : Дис... канд. наук: 14.01.06 - 2009.
Анотація до роботи:
Павлюк С.О. Клініко-морфологічна характеристика уражень нирок при інфекційних захворюваннях та нефропатіях бактеріальної і вірусної етіології.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – урологія. Державна установа «Інститут урології АМН України». Київ, 2009.
У дисертації визначена суттєва роль гострої респіраторної інфекції в провокації загострення хронічного запального процесу в нирках. У 94 обстежених хворих спостерігався гострий початок пієлонефриту. Госпіталізація їх до стаціонару проводилась ургентно. Майже 20% хворих потрапили до клініки із загостренням хронічного пієлонефриту, що розвинувся під час (або після) захворювання на грип, гепатит та інші інфекційні захворювання. Вірусне ураження нирок під час епідемії відзначено у 33,7% хворих. Вивчення аутопсійних даних дітей, що померли від тяжкого перебігу грипу показало пошкодження нирок у 53,4% випадків.
Ураження нирок та ниркова недостатність, які розвиваються при важких системних кишкових інфекціях, дифтерії та вірусному гепатиті В, погіршують прогноз перебігу хвороби і визначати летальний кінець. Грамнегативна інфекція завдяки наявності на поверхні її клітинних мембран молекул ендотоксину, обумовлює в організмі розвиток каскаду медіаторних реакцій, які призводять до інфекційно-токсичного шоку та поліорганним порушенням де нирки є не тільки результатом побічного впливу інфекційного процесу, а одним із основних органів-мішеней.
Доведена роль лімфатичної системи нирок у механізмах компенсації порушення дренажу інтерстицію і переповнення системи канальців у період токсинемії і розвитку поліорганних вражень, що диктує необхідність пошуку нових способів як детоксикації з урахуванням ендолімфатичного введення антитоксичної сироватки, так і розробки тактики корегування гломерулярних і тубуло-інтерстиційних уражень нирок з забезпеченням нормалізації пасажу сечі.
Дисертацію присвячено вивченню питання нових патогенетичних механізмів ураження нирок при захворюваннях бактеріальної і вірусної етіології. Велику увагу звернено на адгезію та колонізацію мікроорганізмів до епітелію сечовивідних шляхів, з метою створення нових методів діагностики, лікування і профілактики запальних і інфекційних захворювань.
Проведені нами експериментальні дослідження показали, що зміна проникності слизової сечового міхура і порушення вкриваючого її захисного шару слизу приводить до розвитку максимально виражених патологічних змін у присутності уропатогенної флори. Виділення мікрофлори, уведеної в сечовий міхур із тканини нирок та печінки, у тварин пов’язане з наявністю рефлюксу сечі й наступної транслокацією мікрофлори. Потрапляючи в сечові шляхи, умовно патогенна мікрофлора веде до їх колонізації та розвитку спочатку циститу, а потім і пієлонефриту. Введення в сечові шляхи аерококів не викликає запального процесу. Результати посівів свідчать про тривале перебування аерококів у сечових шляхах експериментальних тварин, що говорить про їхню колонізацію. З огляду на дані про здатність аерококів до колонізації слизових і раньових поверхонь, сполучається з можливістю витиснення і придушення патогенної флори, що дає змогу запропонувати розробку методу лікування і профілактики сечової інфекції з використанням введення аерококів у сечові шляхи. При введенні аерококів у сечовий міхур (по катетеру, епіцистостомічному дренажу) можливе досягнення придушення патогенної мікрофлори з наступною їхньою колонізацією слизової. Даний підхід дозволить переривати ланку патогенезу висхідного пієлонефриту. У свою чергу застосування введення аерококів у порожнинну систему нирок з метою лікування пієлонефриту по нефростомічному дренажу, сечовідному катетеру. Транслокація аерококів не призводить до патологічних змін. На сьогоднішній день ефективність цих лікувально-профілактичних заходів вимагає більш глибокого вивчення з метою використання у пацієнтів, що страждають інфекцією сечових шляхів і пієлонефритом. Інстиляція в сечовий міхур суспензії аерококів приводить до пролонгованої колонізації слизової сечового міхура, що супроводжується незначно вираженою запальною реакцією.
На основі адгезивного механізму в експерименті на щурах розроблений ефективний метод профілактики сечової інфекції з використанням А-бактерину.
У дисертаційній роботі проведене теоретичне узагальнення і отримані нові дані про клініко-морфологічну характеристику уражень нирок при запальних захворюваннях та нефропатіях бактеріальної і вірусної етіології, які лягли в основу розробки заходів комплексного диференційного лікування та проведення профілактики у пацієнтів із груп підвищеного ризику розвитку захворювання.
1. Ведучою бактеріальною флорою сечі при пієлонефриті (68,9%) у хворих, оперованих з приводу урологічної патології, є E. сoli. На ступінь бактеріурії, співвідношення штамів збудників впливають вік пацієнта, тривалість інфекції, її перебіг і попереднє лікування. Через 15 років спостереження після операції мікрофлора виявлялася у 78,6% хворих цієї групи. Спостерігається зниження питомої ваги кишкової палички (48,2%), підвищення нозокоміальних штамів протею (29,6%) і синьогнійної палички (15,9%). Відзначено патоморфоз збудників за останні 25 років, що характеризується підвищенням ролі Enterobacter sp (з 7,2 до 31,3%) та Enterococcus sp ( з 3,6 до 17,2%). Частота виділення Pseudomonas aeruginosa залишається на стійкому високому рівні (21-26%), разом з тим відзначене значне зниження частоти виділення культур Proteus spp (на 7,1%), Serratia marcescens (на 11,6%), Klebsiella pneumoniae (на 16,3%)
2. Виявлено, що 20,3% хворих із загостренням хронічного пієлонефриту, які потрапляють до урологічних стаціонарів напередодні перенесли інфекційні захворювання. У 33,7% хворих, що страждають на системні кишкові інфекції (сальмонельоз та клебсієльоз), дифтерію, грип та вірусний гепатит В спостерігаються симптоми ураження нирок та ниркова недостатність, які погіршують прогноз перебігу хвороби.
3. При гепатиті В, дифтерії, клебсієльозній та сальмонельозній інфекціях виникають порушення мікроциркуляції та функції пасажу первинної сечі у системі ниркових канальців, які погіршують прогноз перебігу хвороби і визначають летальний кінець. Клінічний перебіг пієлонефриту на тлі досліджуваних інфекційних захворювань у перші дні носить абактеріальний характер і супроводжується лейкоцитурією, хибною протеїнурією, підвищенням у плазмі крові залишкового азоту, сечовини та азоту сечовини. На 5 – 7 день до вірусного ураження нирок у 79-82,7% хворих приєднується умовно патогенна інфекція.
4. При інфекціях, викликаних сальмонелами та клебсієлами, у нирках виникають однотипові мікроциркуляторні порушення, що мають специфічні для кожного виду інфекції зміни: при сальмонельозі зміни ниркових тілець менш значимі ніж у хворих на гострі кишкові інфекції викликаною клебсієлами, але більш виражені зміни, які пов’язані з ішемією усіх структурних компонентів; при клебсієльозній інфекції переважають процеси атрофії ниркового епітелію канальців нефрону та більш виражені явища інтерстиційного набряку. Ураження нирок у хворих на гострий вірусний гепатит В у більшості випадків проявляється змінами сечового осаду у вигляді транзиторної протеїнурії, помірної лейкоцитурії та еритроцитурії; інтенсивність змін зростає при тяжкому перебігу інфекції у результаті пошкоджень структур нефрону і призводить до порушення утворення та пасажу сечі у системі ниркових канальців. Запальні зміни в нирковій паренхімі при дифтерії супроводжуються вираженими ексудативними змінами, дискомплексацією ниркової паренхіми, більш вираженою активацією системи лімфатичного дренування інтерстицію, формуванням скупчень імунокомпетентних клітин крові, що вказує на імунопатологічний характер змін у нирках. Перебіг пієлонефриту у дитячому віці відрізняється більш вираженими змінами ниркової паренхіми у порівнянні зі змінами в нирках дорослого.
5. Доведена роль лімфатичної системи у механізмах компенсації порушення дренажу інтерстицію і переповнення системи канальців у період токсинемії і розвитку поліорганних вражень, що диктує необхідність пошуку нових засобів як детоксикації з урахуванням ендолімфатичного введення антитоксичної сироватки, так і розробки тактики корегування гломерулярних і тубулоінтерстиційних уражень нирок із забезпеченням нормалізації пасажу сечі.
6. Зміна проникності слизової сечових шляхів й порушення покриваючого ї захисного шару слизу призводить до розвитку максимально виражених запальних змін у присутності уропатогенної мікрофлори. Інстиляція в сечовий міхур суспензії аерококів приводить до пролонгованої (до 14 діб) колонізації слизової сечового міхура, що супроводжується підвищенням рівня лімфоцитів, які інфільтрують слизову, і це є засобом захисту її від адгезії патогенної флори та порушення патогенетичної ланки розвитку висхідного пієлонефриту.
Публікації автора:
1. Павлюк С.О. Про інфекційну етіологію пієлонефриту // Урологія, 1997. - № 2. - С. 45-47.
2. Люлько О.В. Морфологічні зміни у нирках при вірусному гепатиті В / О.В Люлько., Л.Р. Шостакович-Корецька, В.С. Котляров, С.О. Павлюк // Урологія, 1999. - № 1. - С. 3-8.
6. Люлько О.В. Значення адгезії паразита у патогенезі інфекційного процесу / О.В. Люлько, Л.Р. Шостакович-Корецька, С.О. Павлюк, Р.Н. Молчанов // Медичні перспективи, 2002.- № 1. - С. 4-20.
7. Люлько О.В. Деякі питання еволюції і структури збудників пієлонефриту і динаміка їхньої резистентності до широко застосовуваних антибіотиків / О.В. Люлько, О.О. Люлько, С.О. Павлюк, С.І. Забашний, Е.О. Свєтлічний, Ю.М. Постолов // Медичні перспективи, 2004. - № 1. - С. 16-24.
8. Люлько О.В. Особливості перебігу, діагностики і лікування гострого пієлонефриту у хворих на цукровий діабет / О.В. Люлько, О.О. Люлько, Г.В. Бачурін, С.О. Павлюк // Урологія, 2004. - № 4. - С. 15-24.
9. Павлюк С.О. Патогенетичне взаємовідношення вірусної і бактеріальної інфекції нирок // Урологія, 2006. - № 1. - С. 35-40.
10. Люлько О.В. Значення лімфатичної системи у патогенезі гострого пієлонефриту / О.В. Люлько, О.О. Люлько, Ю.М. Постолов, О.А. Бібік, Т.А. Черненко, В.С. Котляров, С.О. Павлюк // Медичні перспективи, 2006. - № 2. - С. 4-15.
11. Молчанов Р.Н. Роль бактеріальної колонізації слизової сечового міхура в патогенезі сечової інфекйії / Р.Н. Молчанов, С.О. Павлюк // Медичні перспективи, 2006. - № 4. - С. 4-10.
12. Павлюк С.О. Роль кишкових інфекцій у розвитку гострих запальних захворювань нирок // Урологія, 2006. - № 2. - С. 15-19.
13. Касимов М.М. О роли обтурации мочеточника в патогенезе различных форм острого пиелонефрита / М.М. Касимов, В.А. Бабенко, Г.В. Бачурин, С.А. Павлюк // Труды международной научно-практической конференции урологов, нефрологов и андрологов.- Киев, 1996. - С. 25-29.
14. Павлюк С.А. Роль вирусной инфекции в развитии острых инфекционно-воспалительных заболеваний почек / С.А. Павлюк, Н.А. Кальченко // Труды международной научно-практической конференции урологов, нефрологов и андрологов.- К., 1996. - С. 29-32.
