Анотація до роботи:

Борисова Т.П. Клініко-морфологічна характеристика, лікування та прогноз гострого гломерулонефриту з нефритичним синдром у дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.10 – Педіатрія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України. – Київ, 2005.

Дисертацію присвячено питанням підвищення ефективності діагностичних і лікувально-профілактичних заходів при гострому гломерулонефриті з нефритичним синдромом (ГГННС) у дітей на основі вивчення клінічних і морфологічних особливостей захворювання. Визначено клінічні особливості ГГННС і чинники, які впливають на його перебіг. Встановлено частоту функціональних і структурних змін у тубулярному апараті, їх патогенетичну роль при ГГННС. За даними черезшкірної біопсії нирки встановлено морфологічні типи гломерулонефриту (мезангіопроліферативний, ендокапілярний проліферативний, мезангіокапілярний). Продемонстровано патоморфоз ГГННС. З урахуванням клініко-морфологічних зіставлень репрезентовано клінічні еквіваленти морфологічних змін ниркових структур. Уточнено патогенез розвитку тубуло-інтерстиціального компонента. Визначено параметри прогнозування перебігу ГГННС у дитячому віці, створено математичну модель хронізації захворювання. На основі комплексної оцінки клінічних, функціональних і морфологічних характеристик ГГННС обґрунтовано та розроблено нову терапевтичну тактику, що передбачає обмеження терміну використання антибіотиків, застосування антагоністів кальцію, диференційоване призначення низькомолекулярних гепаринів, санацію вогнищ хронічної інфекції, а також вилучення лікарських препаратів у період зворотного розвитку захворювання. Показана ефективність розроблених лікувально-профілактичних заходів.

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної проблеми педіатрії – створення сучасної системи діагностики й лікування гострого ГН з нефритичним синдромом у дітей на основі вивчення клінічних і морфологічних особливостей захворювання, розробки і впровадження критеріїв діагностики, прогнозування, терапевтичної тактики ведення хворих.

1. Захворюваність на гострий ГН у великому промисловому регіоні варіює від 1,2 до 3,8 на 10 тис. дитячого населення. Зростання захворюваності на гострий ГН протягом наступних 4-х років визначає частоту вперше діагностованого хронічного ГН і збільшення його поширеності через 3–4 роки. У період максимального підвищення захворюваності спостерігається зростання порушень функціонального стану нирок, за умови спорадичного характеру захворюваності – збільшення тривалості набрякового синдрому, макрогематурії та лейкоцитурії.

2. В умовах обласного спеціалізованого відділення нефритичний синдром у структурі гострого ГН становить від 54,5 до 84,3 %, вірогідно частіше реєструється в осінній період. Більш тяжкий перебіг ГГННС відзначається влітку, коли спостерігається висока частота і тривалість азотемії, зниження клубочкової фільтрації, тривала макрогематурія й ознаки гіперкоагуляції. Розвитку ГГННС передують стрептококові (50,2 %), гострі респіраторні (29,6 %) та гнійно-запальні (9,3 %) захворювання, рідше – переохолодження (2,4 %).

3. У клінічній картині гострого ГН з нефритичним синдромом набряки відзначаються в 91,5 %, артеріальна гіпертензія – у 74,9 %, макрогематурія – у 72,9 %, поєднання зазначених симптомів – у 53,8 % дітей. Середня тривалість набрякового синдрому становить 7,1±0,3 днів, АГ – 9,2±0,5 днів, макрогематурії – 11,5±0,6 днів. Сечовий синдром характеризується вираженою еритроцитурією (74,5 %), мінімальною протеїнурією (81,0 %) і лейкоцитурією (45,7 %). Виражена позитивна динаміка сечових змін відзначається на 4-й тиждень захворювання.

4. Функціональні порушення канальцевого апарату (знижена екскретувальна фракція кальцію – у 61,1 %, підвищена екскреція b₂-мікроглобуліну – у 37,1 % пацієнтів) зумовлені дистрофією епітелію канальців, лімфогістіоцитарною інфільтрацією строми, ушкодженням мембранних структур канальців; супроводжуються повільним регресом клінічних і лабораторних показників захворювання.

5. За ультрасонографією нирок в 44,1 % дітей відзначається підвищена ехогенність кіркової речовини, у 18,2 % хворих вона асоціюється з утратою диференціації ниркових структур, що морфологічно виявляється вираженим ушкодженням інтерстицію та канальців.

6. Морфологічними типами гострого ГН з нефритичним синдромом за даними дослідження нефробіоптатів є мезангіопроліферативний (63,4 %) та ендокапілярний проліферативний (36,6 %). Екстракапілярні зміни у вигляді ексудату і білкових мас у просвіті капсули відзначалися в 48,8 %, тенденція до проліферації епітелію капсули й утворення півмісяців – у 14,6 % дітей. У разі трансформації нефритичного синдрому в нефротичний з гематурією спостерігався мезангіокапілярний ГН.

7. Клінічно ендокапілярний проліферативний ГН супроводжувався лейкоцитурією, азотемією, зниженням клубочкової фільтрації і реабсорбції, підвищенням титру АСЛО; мезангіопроліферативний — тривалою артеріальною гіпертензією, рецидивами макрогематурії, високою протеїнурією, повільною нормалізацією рівня сечовини та ЦІК крові; екстракапілярні зміни – стійким підвищеним рівнів IgМ і ₂-МГ крові, помірною та високою протеїнурією, зниженою клубочковою фільтрацією.

8. Тубулярні зміни у вигляді дистрофії епітелію канальців виявлялися за всіх морфологічних типів ГН, їхня частота не залежала від тривалості захворювання. Асоційоване ураження канальців та інтерстицію спостерігалося в 51,2 % дітей. Тубуло-інтерстиціальні зміни були спричинені ішемією канальців, що виникала внаслідок редукції гломерулярного кровотоку, а також інфільтрацією інтерстицію Т- і В-лімфоцитами, імунним ушкодженням базальної мембрани канальців і порушенням ренального транспорту кальцію.

9. Морфологічні зміни у біоптатах нирок зберігалися протягом усього періоду спостереження, не звертаючи на позитивну клінічну динаміку. У патоморфозі захворювання відзначалося зменшення ступеня проліферації гломерулярних клітин, збільшення частоти зрощень капілярів з капсулою клубочка, тривалі тубуло-інтерстиціальні зміни.

10. Тривала антибактеріальна терапія не впливає на підвищення ефективності лікування. Гепаринотерапія ефективна тільки за умови азотемії, що зберігається більше тижня, гіперкреатинінемії, помірної та вираженої протеїнурії. Застосування делагілу не впливає на перебіг захворювання і морфологічні зміни в ниркових структурах. Наявність декількох вогнищ хронічної інфекції перешкоджає позитивній динаміці азотемії, протеїнурії та набрякового синдрому, збільшує канальцеві порушення, погіршує безпосередній і найближчий результати лікування.

11. Прогностично несприятливими клініко-морфологічними критеріями перебігу гострого ГН з нефритичним синдромом є виражені набряки, артеріальна гіпертензія, азотемія, канальцеві дисфункції, підвищена ехогенність кіркової речовини з утратою диференціації ниркових структур, тривалість сечового синдрому, гіпокомплементемії, підвищення ЦІК, Ig М, ₂-МГ крові в дебюті захворювання, виражений тубуло-інтерстиціальний компонент, наявність ексудату й білкових мас у просвіті капсули Боумена, зрощення капілярів з капсулою ниркового тільця.

12. Нова терапевтична тактика, що полягає в обмеженні терміну використання антибіотиків, застосуванні за артеріальної гіпертензії блокаторів кальцієвих каналів, диференційованому призначенні низькомолекулярних гепаринів (при гіперкреатинінемії, азотемії більше тижня, помірній та високій протеїнурії), дозволила скоротити тривалість набрякового синдрому, артеріальної гіпертензії та макрогематурії, знизити частоту азотемії, прискорити зворотну динаміку сечового синдрому. Нормалізація аналізів сечі після лікування спостерігалася в 2,0 рази частіше, виражена еритроцитурія – у 8,5 разів рідше, ніж після традиційної терапії. Збільшилася частота клінічного одужання: у найближчому катамнезі з 33,0 до 52,7 %, у віддаленому – з 73,2 до 90,0 %.