Анотація до роботи:

Крахмалова О.О. Клініко-функціональні і морфологічні зміни серцево-судинної системи у пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії та хронічною постемболічною легеневою гіпертензією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2006.

Розроблено нову концепцію діагностики ТЕЛА та ХПЕЛГ на підставі застосування оригінальних методів оцінки структурно-функціональних порушень з боку серцево-судинної системи. Запропоновано математичну модель ПШ серця, досліджено можливості методу ЕхоКГ щодо визначення об’ємних параметрів та скоротливої функції ПШ у хворих на ТЕЛА і ХПЕЛГ за допомогою математичної моделі. Вивчено особливості ремоделювання ПШ та стан гемодинаміки при ТЕЛА й ХПЕЛГ на тлі лікувальних заходів. Встановлено УЗ критерії ембологенної небезпеки венозних тромбів, розроблено УЗ класифікацію венозного тромбозу. Визначено предиктори ризику ХПЕЛГ. Порівняно особливості клінічної симтоматики та гемодинамічні показники у хворих на ХПЕЛГ та ЛГ внаслідок ХОЗЛ, встановлено диференційно-діагностичні критерії ХПЕЛГ. На підставі комплексного аналізу клініко-анамнестичних, лабораторних та інструментальних даних розроблено алгоритм діагностики ХПЕЛГ.

В результаті проведених досліджень розроблено нову концепцію діагностики тромбоемболії легеневої артерії і хронічної постемболічної легеневої гіпертензії, що грунтується на використанні оригінальних методів оцінки і моніторингу структурно-функціональних і морфологічних порушень з боку правого шлуночка серця, венозного кровоплину при ТЕЛА й ХПЕЛГ, визначенні предикторів і диференційно-діагностичних критеріїв ХПЕЛГ.

1. При ТЕЛА розвиваються порушення морфометричних і гемодинамічних параметрів з боку серця, які можна виявити за допомогою стандартного протоколу ЕхоКГ. Для всіх клінічних форм ТЕЛА є характерними: дилатація порожнини ПШ, дилатація НПВ із зменшенням ступеня її колабування під час вдиху < 50 %, AcT/ET < 0,36, що дорівнює ЛАсер > 24,6 мм рт. ст. При масивній і субмасивній формах ТЕЛА відбувається вірогідне погіршення ФВЛШ. Для масивної форми ТЕЛА є характерним рестриктивний тип ТТК у поєднанні з ознаками помірної ДДФ ЛШ.

2. Математичною моделлю ПШ можна вважати еліптичну модель, згідно з якою об’єм ПШ розраховують за формулою: V = p *d₁*d₂*d₃ , де перемінними є стандартні ЕхоКГ розміри ПШ: d₁, – передньо-задній розмір ПШ з парастернальної позиції по короткій осі на рівні кільця МК; d₂-сума розмірів приточного і вихідного відділів ПШ з парастернальної позиції по короткій осі на рівні кореня аорти; d₃ - довга вісь ПШ з 4-х камерної верхівкової позиції.

3. Порушення кінетики ПШ при ТЕЛА й ХПЕЛГ можна визначити кількісно за допомогою нового діагностичного критерію - вектору переміщення геометричного центру ПШ. При ТЕЛА й ХПЕЛГ вектор має напрямок від базальних відділів ПШ до його верхівки; кут і амплітуда вектору вірогідно відрізняються від подібних показників у здорових осіб, що є відображенням ремоделювання порожнини і зниження скоротливої функції ПШ.

4. Метод розрахунків об’єму та фракції викиду ПШ дає змогу виявляти структурно-функціональні порушення з боку ПШ при ТЕЛА й ХПЕЛГ. Встановлено, що при ТЕЛА відбувається дилатація порожнини ПШ та зниження ФВ ПШ. Ремоделювання і зменшення скоротливої здатності ПШ є найбільш вираженими в ділянці його приточного та вихідного відділів.

5. При ХПЕЛГ відбувається подальша дилатація порожнини ПШ. Форма ПШ наближається до сферичної за рахунок суттєвої дилатації його приточного й вихідного відділів. Зниження показників скоротливої функції ПШ обумовлено вірогідним зменшенням скоротливої здатності всіх його відділів.

6. Розроблений метод розрахунків об’єму та фракції викиду ПШ дозволяє моніторувати динаміку його стану у хворих на ТЕЛА на тлі лікування. Виявлено, що у пацієнтів без супутньої серцевої патології при масивній та субмасивній формах ТЕЛА в перші часи захворювання, поряд із дилатацією порожнини ПШ, спостерігається короткочасне підвищення його скоротливої функції з наступним суттєвим її зниженням. Зворотнє ремоделювання ПШ, із зменшенням об’ємних параметрів та поліпшенням ФВ ПШ, відбувається на 4-5 добу лікування.

7. Моніторинг стану ПШ у хворих на ХПЕЛГ дозволив виявити вірогідне покращання його на тлі лікування антагоністами кальцію дигідропіридинового ряду, про що свідчили вірогідне зменшення КДО ПШ, КСО ПШ й підвищення ФВ ПШ у порівнянні із вихідними даними. Зменшення розмірів приточного й вихідного відділів ПШ, з покращанням скоротливої здатності міокарда призводило до зменшення сферичності ПШ, поліпшення функції ТК і ДФПШ в цілому. Позитивні зміни показників центральної гемодинаміки у вигляді підвищення СІ були обумовлені нормалізацією скоротливості ПШ упродовж продольної осі та кінетики МШП.

8. Предикторами розвитку ХПЕЛГ є: рецидивуючий перебіг ТЕЛА, давність венозної патології до моменту виникнення ТЕЛА > 6 років, ступінь ЛГ в гострому періоді ТЕЛА, обтяжена спадковість по венозній патології, нерегулярний прийом непрямих антикоагулянтів після ТЕЛА, зловживання алкоголю, надлишкова вага, прийом гормональних контрацептивів до й після ТЕЛА, виникнення ТЕЛА в родах і ранньому післяродовому періоді.

9. У пацієнтів із ХПЕЛГ та ЛГ внаслідок ХОЗЛ відбувається вірогідне зростання об’ємних параметрів і гіпертрофія міокарда ПШ. Проте, при однаковому значенні ФК ЛГ, ступінь ремоделювання ПШ і зниження його скоротливої функції є більш вираженими у хворих на ХПЕЛГ. Ступінь гіпертрофії міокарда ПШ при ХПЕЛГ перевищує означений показник у хворих на ЛГ внаслідок ХОЗЛ. У пацієнтів із ХПЕЛГ вже на ранніх стадіях захворювання виникає ДДФ ПШ, яка прогресивно погіршується при зростанні ЛГ (r=0,68; p<0,01). У пацієнтів з ЛГ внаслідок ХОЗЛ ДДФ ПШ виникає при значних порушеннях ФЗД (ОФВ₁ < 50 % ) і корелює із ступенем бронхіальної обструкції (r=0,59; p< 0,05).

10. Запропонована ультразвукова класифікація венозного тромбозу дозволяє визначити строки тромбоутворення та критерії ризику тромбоемболічних ускладнень. Найбільшу ембологенну небезпеку являють тромби з низькою акустичною щільністю, давністю до 3-х діб. Прогностично несприятливими УЗ ознаками є флотація тромбу та зменшення просвіту тромбованої ділянки вени під час компресії.

11. Ультразвуковими ознаками ПТФС є: нерівномірний просвіт вени, потовщення стінки, ригідний спектр кровоплину з вірогідним зниженням показників його лінійної та об’ємної швидкостей. Критеріями клапанної недостатності глибоких вен н/к є рефлюкс з лінійною швидкістю 9,8±2,2 см/с та тривалістю більше ніж 4,6±1,2 с під час проведення компресійних проб.

12. Ультраструктурні порушення з боку ендотеліоцитів глибоких вен н/к та аерогематичного бар’єру у хворих на тромбоемболічну хворобу являють собою поєднання дистрофічних та деструктивних процесів у мембранах та органелах клітин. Руйнування мітохондрій ендотеліоцитів призводить до порушень біоенергетики клітин, зниження синтетичної активності та переважанню в обмінному процесі катаболічних реакцій.

13. В гострому періоді ТЕЛА згортуючий потенціал крові значуще зростає, із зберіганням гіперкоагуляції протягом тривалого періоду за рахунок активації прокоагулянтної ланки гемостазу й зниження активності фібринолітичної системи. У більшості пацієнтів, що перенесли ТЕЛА, зберігається стан тромбофілії з активацією тромбоцитарної та плазмової ланок гемостазу внаслідок персистуючого запалювального процесу й деструктивних змін з боку ендотелію вен та дистальних відділів легеневого артеріального русла.

14. Алгоритм діагностичного пошуку ХПЕЛГ розроблено на підставі комплексного вивчення особливостей клінічного перебігу гострого й віддаленого періодів ТЕЛА, даних анамнезу, аналізу результатів лабораторних та інструментальних досліджень, з виділенням найбільш значущих діагностичних та диференційно-діагностичних критеріїв ХПЕЛГ. Ключовими моментами алгоритму є: клінічне обстеження, із визначенням предикторів ХПЕЛГ, кількісна оцінка структурно-функціональних порушень з боку ПШ й ступеня ЛГ методом ЕхоКГ, УЗ дослідження венозного кровоплину в н/к, вивчення функції зовнішнього дихання та показників системи гемостазу.

Публікації автора:

1. Крахмалова Е.О., Вишняков А.Е., Сумцова Л.А. Использование метода цветного дуплексного картирования в диагностике стадии тромбоза глубоких вен нижних конечностей // Укр. кардіол. журн. - 2002.- № 2. - С. 90-92.

2. Крахмалова Е.О., Нестайко Л.В., Бойчук Г.К. Миксома сердца: особенности клинического течения и возможности неинвазивной диагностики // Укр. кардіол. журн. - 2001.- № 4. - С. 71-75.

3. Крахмалова Е.О. Миксома сердца: возможности эхокардиографии в оценке внутрисердечной гемодинамики до и после хирургического лечения // Укр. кардіол. журн. - 2001. - № 6. - С. 75-79.

4. Крахмалова Е.О., Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Харченко А.В. Ишемия правого желудочка: возможности выявления методом эхокардиографии // Укр. кардіол. журн. - 2002. - № 5.- С. 79-82.

5. Крахмалова Е.О. Ультразвуковые критерии тяжести тромбоэмболии легочной артерии // Врачебная практика.- 2002.- № 4.- С. 56-60.

6. Крахмалова Е.О., Криворучко И.А., Харченко А.В. Повышение качества диагностики венозной тромбоэмболии путем использования оригинального метода вторичной обработки ультразвукового изображения // Харківська хірургічна школа.- 2002. - № 2(3). - C.26-27.

7. Крахмалова Е.О. Предикторы развития хронической постэмболической легочной гипертензии у больных с ТЭЛА // Укр. терапевт. журн. – 2002. - № 4. - С. 48-52.

8. Крахмалова Е.О., Трушкина Т.В. Состояние системы гемостаза у больных с тромбоэмболической болезнью по данным коагулограммы и тромбоэластограммы // Харківська хірургічна школа. - 2002. – № 4(5). - C. 69 - 72.

9. Крахмалова Е.О., Невзорова О.Ф., Тарабан И.А. Ультраструктура глубоких вен нижних конечностей больных с посттромбофлебитическим синдромом и тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе //Харківська хірургічна школа.- 2002. - № 3(4). - С.91-94.

10. Бойко В.В., Вишняков А.Е., Крахмалова Е.О., Прасол В.А. Влияние системного артериального давления на состояние кровотока в глубоких венах нижних конечностей // Укр. кардіол. журн. - 2003 - № 6. - С. 75-78.

11. Крахмалова Е.О. Возможности автоматизации диагностики тяжести тромбоэмболии легочной артерии//Врачебная практика.- 2003.- № 4.- С. 85-87.

12. Крахмалова Е.О. Возможности использования математических методов для оценки формы и размеров правого желудочка // Укр. кардіол. журн. - 2003 – № 6.- C. 94-97.

13. Крахмалова Е.О. Расчет объемов правого желудочка и его фракции выброса методом двухмерной эхокардиографии с использованием эллиптической математической модели // Укр. кардіол. журн. - 2004. - № 3. - С. 97-100.

14. Крахмалова Е.О. Метод выявления нарушений кинетики правого желудочка сердца при тромбоэмболии легочной артерии // Укр. кардіол. журн. - 2004. - № 6. - С. 65-68.

15. Крахмалова Е.О., Курбарова Е.С. Оценка состояния вегетативной нервной системы у больных с тромбоэмболией легочной артерии методом вариабельности сердечного ритма // Укр. терапевт. журн. - 2005. - №1. - С. 16-21.

16. Крахмалова Е.О. Ремоделирование правого желудочка сердца при тромбоэмболии легочной артерии и хронической постэмболической легочной гипертензии // Укр. кардіол. журн. - 2005. - № 4. - С. 65-72.

17. Ефимов В.В., Блажко В.И., Крахмалова Е.О. Показатели функции эндотелия и функциональное состояние респираторной системы при различных степенях тяжести вентиляционных нарушений у больных с ХОЗЛ // Укр. пульмон. журн. - 2005. - № 4. - С. 44-47.

18. Бабак О.Я., Крахмалова Е.О., Невзоров В.П. Ультраструктура клеток респираторного отдела легких у пациентов с вторичной легочной гипертензией // Укр. терапевт. журн. - 2005. - № 2. - С. 4-7.

19. Бабак О.Я., Крахмалова Е.О., Ваейкова Л.С. Особенности клинической симптоматики у больных с хронической постэмболической легочной гипертензией // Укр. терапевт. журн. - 2005. - № 4.- С. 9-13.

20. Крахмалова Е.О. Состояние кровотока в глубоких венах нижних конечностей у больных в отдаленные сроки после тромбоэмболии легочной артерии // Ліки України. - 2006. - № 102.- С. 62-65.

21. Крахмалова Е.О. Сократительная функция правого желудочка при ТЭЛА. Взаимосвязь с клинической симптоматикой и проводимой терапией //Укр. кардіол. журнал. - Спец. випуск: Матеріали Mіжнародного науково -практичного форуму „Кардіологія вчора, сьогодні, завтра”.- Київ, 2006. - С. 86-88.

22. Бабак О.Я., Крахмалова Е.О. Современные подходы к диагностике и лечению хронической постэмболической легочной гипертензии // Укр. кардіол. журн. - 2006. - № 3. - С. 114-125.

23. Крахмалова Е.О., Ефимов В.В., Блажко В.И. Сравнительный анализ диастолической и систолической функции правого желудочка при хронической постэмболической легочной гипертензии и легочной гипертензии на фоне ХОЗЛ // Укр. пульмон. журн. - 2006. - № 3. - С. 16-19.

24. Пат. 70489 А Україна: МПК⁷ G06K9/64 Спосіб виділення границь об’єкта на зображенні / Бойко В.В., Криворучко І.А., Крахмалова О.О., Харченко О.В.; заявник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМНУ.- з. № 20031110036; заявл. 07.11.2003; опубл. 15.10.2004, Бюл. № 10. - С. 4.35.

25. Пат. 70502 А Україна: МПК⁷ А61В8/00. Спосіб діагностики і моніторингу серцево-судинних захворювань / Бойко В.В., Крахмалова О.О., Неонета А.С., Харченко О.В., Марковський В.Д.; заявник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМНУ. – з. № 20031110290; заявл. 14.11.2003; опубл. 15.10.2004, Бюл. № 10.- С.4.39.

26. Пат. 63155А Україна: МПК ⁷ А 61В8/00. Спосіб діагностики серцево-судинних захворювань / Бойко В.В., Крахмалова О.О., Харченко О.В.; заявник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМНУ.- з. № 2003020979; заявл. 04.02.2003; опубл. 15.01.2004, Бюл. № 1.- С.4.11.

27. Пат. 62514А Україна: МПК⁷ А61В8/14, А 61В10\00. Спосіб визначення стадії тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок / Бойко В.В., Скибо Ю.М., Крахмалова О.О., Вишняков А.Є., Прасол В.О.; заявник Харківський державний медичний університет. - з. № 2003042998; заявл. 07.04.2003; опубл. 15.12.2003, Бюл. № 12. - С. 4.35.

28. Бойко В.В., Хижняк А.А., Прасол В.А., Крахмалова Е.О., Питык А.И., Дыкун Я.В., Поливенок И.В. Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики тромбоэмболии легочной артерии //Метод. указания. - Харьковский государственный мед. университет. - Харьков.- 2002.- 31с.

29. Бабак О.Я., Крахмалова О.О. Оцінка функціонального стану правого шлуночка серця методом двовимірної ехокардіографії в клініці внутрішніх хвороб // Метод. рекомендац. - Харків. - 2006. - 25 с.

30. Крахмалова Е.О., Поливенок И.В., Прасол В.А., Авдосьев Ю.В., Багдасарян А.С. Возможности неинвазивной оценки тяжести эмболии легочной артерии // Достижения и перспективы развития терапии в канун XXI века: Матер. республ. научно-практ. конференц. молодых ученых.- Харьков, 2000. - С. 31.

31. Крахмалова Е.О., Бойко В.В., Харченко А.В. Ишемия правого желудочка: механизмы возникновения и возможности неинвазивной диагностики // Атеросклероз и атеротромбоз: новое в патогенезе, клинике, лечении: Матер. республ. научно-практич. конференц. - Харьков, 2001. - С. 66-67.

32. Питык А.И., Поливенок И.В., Крахмалова Е.О., Прасол В.А., Саньков А.И. Тромболитическая терапия при массивной тромбоэмболии легочной артерии // Актуальні проблеми відновлювальної хірургії: Матер. Всеукраїнськ. конференц. за міжнар. участю. - Запоріжжя, 2001. - С. 15.

33. Поливенок И.В., Питык А.И., Прасол В.А., Крахмалова Е.О., Саньков А.И. и др. Применение ускоренного режима тромболитической терапии при массивной тромбоэмболии легочной артерии // Актуальні проблеми відновлювальної хірургії: Матер. Всеукраїнськ. конференц. за міжнар. участю. - Запоріжжя, 2001. - С. 16.

34. Крахмалова Е.О., Харченко А.В. Метод классификации состояний медико-биологических объектов, характеризуемых разнотипными данными // Проблемы информатики и моделирования: Матер. II междунар. научно-техн. конференц. - Харьков, 2002. - С. 42.

35. Крахмалова Е.О., Неонета А.С., Харченко А.В. Расчет объемных показателей правого желудочка методом двухмерной эхокардиографии с использованием оригинальной математической модели // Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування: Матер. науково-практичн. конференц. - Харків, 2003. - С. 24.

36. Крахмалова Е.О. Изменение геометрии и сократительной функции правого желудочка при тромбоэмболической болезни // Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб: Матер. науково-практичн. конференц. - Харків, 2004. - С. 69.

37. Воейкова Л.С., Крахмалова Е.О., Ефимов В.В., Блажко В.И. Диагностические критерии хронического легочного сердца (ХЛС) у больных с различными стадиями ХОЗЛ // Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб: Матер. науково-практичн. конференц., присвяченої пам’яті ак. Л.Т. Малої. - Харків, 2005. - С. 41.

38. Крахмалова Е.О., Курбарова Е.С. Оценка состояния вегетативной нервной системы у больных с вторичной легочной гипертензией методом вариабельности сердечного ритма // Современная медицинская наука лицом к терапевтической практике: Матер. научно-практич. конференц. - Харьков, 2005. - С. 87.

39. Бабак О.Я., Крахмалова Е.О., Блажко В.И. Диастолическая функция правого желудочка у больных с ХОЗЛ и хронической постэмболической легочной гипертензией // Щорічні терапевт. читання: терапевтична клініка від науки до практичної охорони здоров’я: Матер. науково-практичн. конференц., присвяченої пам’яті ак. Л.Т. Малої. - Харків, 2006. - С. 6.

40. Блажко В.И., Ефимов В.В., Крахмалова Е.О., Воейкова Л.С., Талалай И.В., Замазий А.Е. Особенности легочной гемодинамики у больных с различной степенью тяжести ХОЗЛ // Щорічні терапевт. читання: терапевтична клініка від науки до практичної охорони здоров’я: Матер. науково-практичн. конференц., присвяченої пам’яті ак. Л.Т. Малої. - Харків, 2006. - С. 13.

41. Крахмалова Е.О. Клинический эффект и влияние на ремоделирование правого желудочка антагонистов кальция у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией // Профілактика, діагностика та лікування – основні складові терапії: Матер. науково-практичн. конференц. - Харків, 2006. - С. 48.

42. Крахмалова Е.О. Новый метод диагностики нарушений сократительной функции желудочков сердца// Инженерно-физические проблемы новой техники: Материалы 8-го Всероссийского совещания-семинара. - Москва, 24-26 октября 2006 г. - С. 18-19.

43. Крахмалова Е.О. Показатели гемостаза у больных, перенесших тромбоэмболию легочной артерии // Матер.V ювілейн. науково-практичн. конференц., присв. 110-річчю Харківськ. обласн. клін. лікарні. - Харків, 2006.- С. 28-29.