Анотація до роботи:

Пересада Л. А. Клінічний перебіг, особливості діагностики та принципи лікування нозокоміальної пневмонії у дітей з гострою лейкемією. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 – пульмонологія. – Державна установа «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України», Київ, 2009.

Дисертація присвячена проблемі підвищення якості діагностики та ефективності терапії нозокоміальної пневмонії у дітей з гострою лейкемією на тлі цитостатичної нейтропенії. У роботі представлено результати комплексного клінічного, лабораторного, інструментального та мікробіологічного методів дослідження з визначенням їх діагностичної інформативності у даного контингенту хворих. Акцент зроблено на ранньому використанні спіральної комп’ютерної томографії або комп’ютерної томографії високої роздільної здатності у пацієнтів з фебрильною нейтропенією з метою виключення легень як фокусу інфекції та проведенні бронхоскопії при наявності інфільтратів в легенях.

На підставі одержаних результатів розроблено алгоритм діагностики та терапії нозокоміальної пневмонії, що виникла на тлі мієлосупресії. Використання наведених у роботі лікувально-профілактичних заходів сприяло зниженню загальної летальності від нозокоміальної пневмонії на тлі нейтропенії в онкогематологічних пацієнтів в 3,3 рази – з 55,1 % в 1998 році до 16,7 % в 2006 році.

У дисертаційній роботі наведено нове рішення наукової задачі сучасної пульмонології – підвищення якості діагностики нозокоміальної пневмонії на тлі нейтропенії у дітей з метою покращання ефективності терапії та удосконалення профілактичних заходів. Створений в результаті комплексного дослідження діагностичний алгоритм дозволяє оптимізувати лікування інфекційного стану, що одночасно вирішує ряд проблемних питань, як то зменшення паузи в хіміотерапії основного захворювання, загальної вартості лікування та терміну перебування в стаціонарі. На підставі аналізу отриманих даних можна зробити ряд висновків та рекомендацій.

1. Нозокоміальна пневмонія, що розвинулася на тлі нейтропенії у дітей з гострою лімфобластною лейкемію, спостерігається в середньому у (22,7 ± 3,4) % випадків, а серед дітей віком до 6 років – в (62,2 ± 7,3) % випадків. При цьому підвищений ризик становлять пацієнти, що мають гіподинамію (43,3 %) та виразково-некротичний мукозит ротоглотки на тлі аплазії кровотворення (25,0 %).

2. Середня тривалість нейтропенії у дітей до розвитку нозокоміальної пневмонії бактеріальної етіології складає (13,9 ± 0,9) днів, грибкової етіології – (25,2 ± 4,1) днів.

3. Клініко-лабораторними ознаками перебігу нозокоміальної пневмонії у дітей з нейтропенією є: підвищення температури тіла – у 100 %, з них фебрильна лихоманка – у 80,0 %, задишка у спокої – у 51,7 %, кашель, переважно сухий, – у 43,3 %, біль в грудях – у 10,0 %, відсутність реактивного лейкоцитозу в крові у 100 % випадків. В першу добу наявність фізикальних змін в легенях (ослаблення дихання та/або дрібнопухирцеві хрипи, крепітація) відзначається у 58,3 % хворих. Рентгенологічна інформативність в першу добу розвитку нозокоміальної пневмонії низька – 68,0 %.

4. Перебіг нозокоміальної пневмонії у 75,0 % пацієнтів тяжкий. Це зумовлено інтоксикаційним синдромом (91,5 %) та розвитком легеневих і позалегеневих ускладнень (51,7 %), серед яких найчастішими є дихальна недостатність (81,7 %), сепсис (21,7 %), плеврит (20,0 %), кардіоваскулярний синдром (10,0 %).

5. Комплексна діагностика у хворих в стані нейтропенії крім аналізу клінічних прояв та рентгенографії органів грудної клітини має передбачати спіральну або високої роздільної здатності комп’ютерну томографію, бронхоскопію та бронхоальвеолярний лаваж. Метод спіральної комп’ютерної томографії дозволяє в 100 % випадків виявити легеневий інфільтрат або виключити легені як фокус інфекції. Максимальну увагу треба приділяти пошуку етіологічного фактора. Мікробіологічна діагностика повинна складатися з дослідження крові до початку антибактеріальної терапії та через 1 годину після проведення бронхоскопії (для реєстрації можливої транзиторної бактеріємії), лаважної рідини, плеврального ексудату (при їх наявності). Бактеріємія у даного контингенту хворих реєструється в (11,7 ± 2,6) % випадків. За результатами мікробіологічного дослідження лаважної рідини у 83,3 % пацієнтів має місце мікст-інфекція. Істотну сумарну частину займають гриби – 21,6 % та Pneumocystis jeroveci – 10,8 %; грибкові збудники представлені родами Candida та Aspergillus. Необхідність корекції терапії у 72,2 % пацієнтів за даними мікробіологічного дослідження лаважної рідини підтверджує доцільність проведення даного методу. Комплексний підхід до мікробіологічного дослідження дозволяє ідентифікувати збудника в (78,3 ± 3,9) % випадків.

6. Доведено, що на початку лікування нозокоміальної пневмонії як потенційно життєво загрозливого стану у дітей з нейтропенією слід дотримуватися принципу деескалаційної антимікробної терапії. Після ідентифікації збудника за даними мікробіологічного дослідження – модифікація терапії відповідно до чутливості мікроорганізмів. Найкращу чутливість бактеріальні збудники за даними мікробіологічного моніторінгу відділення онкогематології демонструють карбапенеми – 93,8 %, що є підставою для призначення саме препаратів цієї групи. Клінічна ефективність карбапенемів при нозокоміальній пневмонії у відділенні, де проводилось дослідження, реєструється в 80,0 %. Призначення комбінації цефалоспорин III покоління /аміноглікозид при нозокоміальній пневмонії є ризиком – клінічна ефективність складає 11,8 %. Висока частота інвазивного мікозу легень (15,0 %), переважно аспергільозу, вимагає призначення в першій лінії терапії антимікотичного препарату, ефективного проти цвілевих грибів (амфотерицину В або вориконазолу). У випадках початку пневмонії з явищ прогресуючої дихальної недостатності слід пам’ятати про ймовірну пневмоцистну етіологію і негайно долучати внутрішньовенний триметопримом/сульфаметоксазолом.

7. Використання наведених в роботі лікувально-профілактичних заходів у відділенні онкогематології Української дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» сприяло зниженню загальної летальності від нозокоміальної пневмонії на тлі нейтропенії в 3,3 рази – з 55,1 % в 1998 році до 16,7 % в 2006 році.

Публікації автора:

1. Пересада, Л. А. Инвазивный легочной аспергиллез у иммуносупрессиро-ванных пациентов [Текст] / Л. А. Пересада, О. И. Белогорцева // Український журнал гематології та трансфузіології. – 2003. – № 6. – С. 45–49.

Автором виконано збирання матеріалу, написання статті, Білогорцевій О. І. належить консультативна допомога.

1. Пересада, Л. А. Клиническое течение и диагностика нозокомиальной пневмонии у детей с острой лимфобластной лейкемией [Текст] / Л. А. Пересада // Український журнал гематології та трансфузіології. – 2006. – № 4. – С. 36 – 41.

3. Пересада, Л. А. Инвазивный легочной аспергиллез – случай из практики [Текст] / Л. А. Пересада // Український пульмонологічний журнал. – 2005. – № 1. – С. 56 – 59.

4. Пересада, Л. А. Значення бронхоскопії в діагностиці етіології нозокоміальної пневмонії у дітей, хворих на гостру лімфобластну лейкемію [Текст] /Л. А. Пересада // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2006. – № 6. – С. 23 – 26.

5. Пересада, Л. А. Диссеминированный инвазивный микоз на фоне агра-нулоцитоза – случай из практики [Текст] / Л. А. Пересада // Український пульмонологічний журнал. – 2007. – № 3. – С. 67 – 70.

6. Пересада, Л. А. Значение бронхоскопии в диагностике этиологии нозо-комиальной пневмонии у детей с острой лейкемией / Л. А. Пересада // Матеріали IV З’їзду фтизіатрів і пульмонологів України. – Київ, 2008. – С. 178 – 179.

7. Пересада, Л. А. Клінічний перебіг та особливості діагностики нозо-коміальної пневмонії у дітей на тлі цитостатичної аплазії кровотворення / Л. А. Пересада // Матеріали V конгресу педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії». – Київ, 2008. – С. 59.