Сушков Сергій Валентинович. Хірургічне лікування множинних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки : Дис... д-ра наук: 14.01.03 - 2007.
Анотація до роботи:
Сушков Сергій Валентинович. Хірургічне лікування множинних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Харківський державний медичний університет, Харків, 2007.
Дисертація містить матеріали клінічного дослідження, в основу якого покладена нова наукова концепція хірургічного лікування особливої форми виразкової хвороби - множинних хронічних виразок шлунка й дванадцятипалої кишки.
Проведено клінічне обстеження 1378 хворих на виразкову хворобу. Із загальної кількості хворих на виразкову хворобу в 152 (11,0 %) були виявлені МХВШД.
Виходячи з локалізації множинних гастродуоденальних виразок нами виділено 5 типів МХВШД: А. множинні близько розташовані виразки шлунка, що охоплюють не більше одного анатомічного відділу; B. множинні виразки шлунка, які взаємно віддалені й розташовані в різних анатомічних відділах; C. множинні виразки шлунка, що охоплюють більше одного відділу шлунка; D. множинні виразки дванадцятипалої кишки; E. множинні виразки дванадцятипалої кишки й шлунка.
Уперше у хворих на МХВШД вивчені особливості клінічних проявів виразкової хвороби і їхній вплив на функціональний стан органів травлення й гомеостаз організму.
Уперше у вилучених (резекція, видалення) ділянках шлунка й дванадцятипалої кишки хворих із МХВШД вивчені морфофункціональні дистрофічні порушення інтрамурального нервового апарата, обумовлені явищами гіпоксії, у зв'язку з порушеннями мікроциркуляції, пов'язаної з наявністю множинних виразкових субстратів слизової оболонки шлунка й дванадцятипалої кишки. Дослідженнями виявлені порушення показників гомеостазу організму (імунореактивність, екскреція холецистокініну, концентрація гексоз, пов'язаних з білками, фруктози й сіалових кислот, що забезпечують бар'єрну функцію слизової оболонки гастродуоденальной зони) і морфологічних змін клітин і волокон ауербаховського й мейснеровського сплетінь шлунка й дванадцятипалої кишки.
Вивчено роль різних факторів імунореактивності й неспецифічних факторів резистентності у хворих МХВШД з використанням різної тактики хірургічного лікування для прогнозу тяжкості перебігу захворювання й вибору методу спрямованої імунокорекції. Досліджено показники неспецифічної резистетності, гуморального імунітету, характер експресії CD-маркерів різних субпопуляцій Т-лімфоцитів у хворих із МХВШД до операції й у різний термін післяопераційного періоду.
Накопичений нами досвід у хірургічному лікуванні хворих на виразкову хворобу з МХВШД із застосуванням різних способів хірургічного лікування дозволив розробити й впровадити в роботу клініки нові оперативні втручання та хірургічний інструментарій.
Вибір найбільш обґрунтованого повторного хірургічного втручання визначається - локалізацією виразок, характером ускладнень рецидиву виразки, показником шлункової секреції й моторно-евакуаторній функції дванадцятипалої кишки, повнотою ваготомії, а також анатомічним відхиленням, виявленим під час операції.
При дуоденальних виразках і неадекватної СПВ переважно виконувалися ваготомія з антрумектомією; при розташуванні виразок в ділянці воротаря - видалення виразок і пілоропластика за Джаду-Танаке; при локалізації рецидивної виразки шлунка - резекція за Більрот- II або резекція 3/4 шлунка з єюногастродуоденопластикою і зі збереженням природного пасажу їжі, а при наявності локалізації рецидивної виразки області гастродуодено- і гастроентероанастомозу на тлі хронічної дуоденальної непрохідності - резекція шлунка за Ру.
Використання розробленої лікувально-тактичної програми дозволило знизити число постваготомних і пострезекційних ускладнень з 16,4 % до 4,6 %, летальність з 8,5 % до 1,9 %.
Дисертаційна робота містить результати поглиблених лабораторно-інструментальних та клінічних досліджень, обґрунтування розробки нової лікувально-тактичної програми хірургічного лікування хворих множинними виразками шлунка й дванадцятипалої кишки.
МХВШД є однією з найбільш тяжких форм клінічного перебігу виразкової хвороби і виявляються в 11 % хворих. Виходячи з локалізації МХВШД виділяються: А. множинні близько розташовані виразки шлунка, що охоплюють не більше одного анатомічного відділу; B. множинні виразки шлунка, які взаємно віддалені й розташовані в різних анатомічних відділах; C. множинні виразки шлунка, що охоплюють більше одного відділу шлунка; D. множинні виразки дванадцятипалої кишки; E. множинні виразки дванадцятипалої кишки й шлунка.
Ізольовані множинні виразки шлунка діагностуються в 9,2 % хворих, ізольовані виразки у дванадцятипалій кишці - у 13,2 %, одночасна наявність множинних виразок в шлунку й дванадцятипалій кишці - у 77,6 %. МХВШД мають істотну відмінність у клінічному перебігу й у 35 % хворих спостерігаються ускладнення: перфорація, кровотеча, пенетрація, стеноз, малігнізація.
Дослідження бар'єрної функції слизової оболонки шлунка й ступеня гелікобактеріозу показало наявність виражених порушень, що виявлялося в зниженні рівня нейтральних гексоз на 80-40 % від норми.
Гістоморфологічне вивчення інтрамурального нервового апарата показало, що при МХВШД, завжди виявляються зміни з боку нервових клітин і їх волокон у вигляді підвищеної аргентофільності, дисхромії, вакуолізації і гіперплазії нейроміоцитів. Ці явища більше виражені в підслизовому й м'язовому шарах. У генезі структурних змін нервової тканини значна роль належить порушенням кровопостачання на тлі негативних змін в гуморальній і клітинній ланці імунітету, вираженого ступеня (Ш-IV) гелікобактеріозу й ДГР.
Фіброезофагогастродуоденоскопія є основним методом діагностики МХВШД, дозволяє в 94,8 % випадків виявити множинні виразки, розташовані в гастродуоденальному відділі шлунково-кишкового тракту, визначити стадію виразкоутворення та ускладнення виразкової хвороби.
Основним методом лікування МХВШД є хірургічний. Обсяг і характер оперативного методу лікування визначається: особливістю клінічного прояву, кількістю, локалізацією, глибиною виразкових дефектів, ускладненнями та загальним станом хворого. У хворих МХВШД оперативне втручання варто виконувати в ранні терміни до розвитку органічних ускладнень і відсутності ефективності від проведеного протягом 4-6 тижнів консервативного лікування з застосуванням "потрійної терапії".
Застосовані нами способи хірургічного лікування МХВШД, які доповнюються різними видами ваготомії, супроводжуються зниженням кислотоутворення, екскреції ХЦК і значними порушеннями ІР. Найбільш глибокі порушення виявляються у хворих після гастректомії, резекції 3/4 шлунка. Максимальний рівень компенсаторних можливостей хворих МХВШД виявляється після щадливої резекції, після видалення виразок з СПВ зі збереженням природного пасажу їжі.
Хворі МХВШД потребують індивідуалізації тактики хірургічного лікування. Основним методом лікування МХВШД з локалізацією їх у шлунку й дванадцятипалій кишці є резекція шлунка, обсяг якої обумовлюється локалізацією виразкового ураження, стадією, рівнем кислотоутворення й характером ускладнень. При високих виразках доцільне виконання сходової резекції з максимально можливим збереженням резервуарної функції шлунка й природного пасажу їжі через дванадцятипалу кишку за способом Більрот-I. Щадлива резекція шлунка повинна поєднуватись з СВ, видалення виразок - із застосуванням СПВ з відновленням природного пасажу їжі. У хворих МХВШД, які поєднувалися з ДГР Ш-IV ступеня, основні оперативні втручання на шлунку повинні доповнюватися антирефлюксними операціями (операція Стронга, поперечний гастродуоденоанастомоз, гастроєюнодуоденопластика).
Установлені нейроморфологічні зміни в інтрамуральному нервовому апараті шлунка при МХВШД обумовлюють необхідність включати у комплексне лікування нові лікарські речовини, що діють протективно на інтрамуральні ганглії (трентал, пентоксифілін), які попереджають розвиток рецидиву виразкового процесу й рухових порушень кукси шлунка.
11. Запропонована лікувально-тактична програма у хворих МХВШД полягає в поетапній нормалізації порушень гомеостазу з антигелікобактерною терапією, застосуванням блокаторів водневої помпи й спрямованої імунокорекції з наступним хірургічним утручанням, спрямованим на видалення виразкового субстрату та збереження природного пасажу їжі.
12. Використання розробленої лікувально-тактичної програми дозволило знизити число постваготомних і пострезекційних ускладнень з 16,4 % до 4,6 %, летальність з 8,5 % до 1,9 %.
Публікації автора:
Сушков С.В. Ультраструктура эндотелиальных клеток слизистой оболочки у больных с одновременным множественным язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки // Харківська хірургічна школа. – 2004. - № 4. – С.74-77.
Сушков С.В. Особенности клинических проявлений множественных клинических гастродуоденальных язв // Харківська хірургічна школа. – 2005. - № 1. – С.27-30.
Сушков С.В. Изменения морфоструктуры слизистой оболочки желудка на фоне хеликобактериоза и клинической симптоматики у больных с множественными хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки// Проблеми екологічної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. пр. – Київ-Луганськ-Харків, 2006. - № 4-5 (73-74 ). – С.185–188.
Сушков С.В. Иммунопатологические процессы у больных множественными хроническими гастродуоденальными язвами при хирургическом лечении// Проблеми екологічної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. пр. – Київ-Луганськ-Харків, 2006. - № 6 (75 ). – С. 155–160.
Сушков С.В. Хирургическое лечение больных множественными хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки // Харківська хірургічна школа. – 2006. - № 2. – С.15-20.
Сушков С.В. Ультраструктурные изменения клеток слизистой оболочки желудка при множественных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Международный медицинский журнал. – 2006. - № 3, Т.12. – С.86-92.
Сушков С.В. Осложнения хирургического лечения больных множественными хроническими гастродуоденальными язвами // Проблеми екологічної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. пр. – Київ-Луганськ-Харків, 2006. - № 4-5 (73-74). – С.227 – 233.
Хворостов Е.Д., Сушков С.В. Эффективность криоваготомии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Современные аспекты диагностики и лечения болезней органов пищеварения: Сб. научн. работ - Харьков, 1997, с.5-7.
Chvorostov E.D.,Procenko A.M., Sushkov S.V. et all. Characneristic of different effecns of cryolaser impact winh chronic duodenal ulcer // School of Fundamental Medicine Journal Kharkov, 1997-2, 37-40.
Хворостов Е.Д., Захарченко Ю.Б., Сушков С.В. Использование видеоскопических технологий при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы реконструктивной хирургии пищевода и желудка. - Ташкент, 1998, с.268-269.
Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Черкова Н.В., Мищенко Н.Т., Сушков С.В. Применение лапароскопической хирургии в медицинских учреждениях южной железной дороги // Медицина залізничного транспорту України. – 2002. - № 1. – С. 46-49.
Бойко В.В., Хворостов Е.Д., Сушков С.В. Криоваготомия в комплексном лечении больных хроническими дуоденальными язвами // Вісн. Харк. нац. ун-ту. – 2004. - № 614. – С. 22-25.
Sushkov S.V., Boyko V.V., Chvorostov E.D., Krivorotko I.V., Netikov D.A. Laparoskopic cryovagotomy in patients with recurrent duodenal peptic ulcer // 13th International Congres of the European Associationfor Endoscopic Surgery. – Venice, 2005. – 87-88.
Бойко В.В., Сушков С.В., Далавурак В.П. Особливості діагностики і хірургічного лікування хворих на МХВШД . – Харків, 2005. – 31 с.
Бойко В.В., Сушков С.В. Классификация и варианты хирургического лечения множественных хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Проблеми екологічної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. пр. – Київ-Луганськ-Харків, 2006. - № 6 (75). – С. 219-226.
Бойко В.В., Сушков С.В., Логачев В.К., Далавурак В.П., Савви С.А., Лыхман В.Н. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни // Клінічна хірургія. – 2006. - № 9 (додаток). – С. 97-98.
Boyko V.V., Tischenko A.M., Maloshtan A.M., Smachylo R.M., Ivannikov S.V., Klesova M.A., Sushkov S.V. Laparoscopic treatment of abdominal fluid collections //14th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. – Berlin, 2006. – 191-192.
Бойко В.В., Сушков С.В., Павлов О.О. Патофізіологічні зміни, що супроводжують загальну крововтрату// Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2007. - №2. - С. 19-20.
Бойко В.В., Сушков С.В., Криворотько И.В.,Пеев С.Б., Сариан И.В., Красивский С.Л., Нетиков Д.А., Доценко Е.Г. Опыт лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії, 2007. - №2. - С. 25-26.
Діагностика та лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології / Бойко В.В., Шапринський В.О., Гусак І.В., Тарабан І.А., Сушков С.В., Камінський О.А., Павлик І.В. – Київ, 2007. – 36 с.
Патент № 33508 А, Україна, М.кл.7 А61 В 17/36, А 61В 17/00. Спосіб хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки / Хворостов Є.Д., Бичков С.О., Лебідь В.М., Сушков С.В. (Україна)- № 99031195; Заявл. 03.03.1999; Опубл. 15.02.2001, Бюл. № 1.
Патент № 16831, Україна, М.кл.7 А61 М 39/00. Пристрій для лікування кровоточивих виразок шлунка та ентерального харчування / Сушков С.В. (Україна)- № u 200603236; Заявл. 27.03.2006; Опубл. 15.08.2006, Бюл. № 8.
