Анотація до роботи:

Дроняк М.М. Хірургічне лікування хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2007.

Дисертація присвячена поліпшенню результатів хірургічного лікування хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці з пріоритетним застосуванням мініінвазійних технологій.

На основі аналізу результатів клінічного та лабораторного моніторингу показано ефективність застосування у хворих на біліарний гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці, двохетапної хірургічної тактики, що полягає в ранній декомпресії жовчовивідних шляхів за допомогою ендоскопічної папілосфінктеротомії вже в перші дві доби з часу госпіталізації та виконання другим етапом, після стабілізації стану хворих, лапароскопічної холецистектомії. У хворих на аліментарний гострий панкреатит методом вибору є комплексна консервативна терапія, а при наростанні білірубінемії - тимчасове ендобіліарне стентування.

Відкриті оперативні втручання в ранні терміни з моменту госпіталізації хворих в стаціонар проводяться при неможливості усунути блок жовчовивідних шляхів мініінвазивними методами, а в пізні терміни (2-3 тиждень захворювання) - при розвитку гнійно-септичних ускладнень панкреонекрозу.

Реалізація розробленої хірургічної тактики у хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці дозволила зменшити летальність після застосування мініінвазивних технологій до 1,64 %, після відкритих оперативних втручань до 18,75 %.

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв’язання наукової проблеми діагностики та хірургічного лікування хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці. На підставі удосконалення діагностичної програми, доповнення її дослідженням інтоксикаційних тестів та визначенням інтенсивності пероксидації ліпідів оптимізовано вибір лікувальної та хірургічної тактики. Шляхом розпрацювання алгоритму лікувальної тактики, застосування мініінвазивних технологій лікування хворих на гострий панкреатит з синдромом жовтяниці досягнуто більш високих показників ефективності лікування на стадії асептичного панкреонекрозу. При виникненні гнійно-септичних ускладнень панкреонекрозу та панкреатичного сепсису опрацьовані шляхи підвищення ефективності лапаротомних санаційних хірургічних втручань.

1. Для встановлення характеру жовтяниці у хворих на гострий панкреатит найбільш інформативним є визначення рівня загального білірубіну і його фракцій, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрасферази та лужної фосфатази в сироватці крові. Чутливість цих показників складає 89 %, специфічність - 76 %. Для встановлення причини жовтяниці доцільно застосовувати ультразвукове дослідження, чутливість якого складає 87,6 %, специфічність - 78,8 %, та ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію, чутливість якої складає 96 %, специфічність - 92%.

2. При прогнозуванні перебігу гострого панкреатиту з синдромом жовтяниці найбільш інформативним було визначення вмісту пептидів середньої молекулярної маси та продуктів перекисного окислення ліпідів (малонового діальдегіду та дієнових кон’югатів), які у хворих з несприятливим перебігом захворювання перевищували норму в 1,5-2 раза. Запропонована нами робоча шкала прогнозу захворювання дозволяє оцінити ймовірну тяжкість захворювання з чутливістю 71,2 %, специфічністю - 81,4 %.

3. У хворих на гострий панкреатит з синдромом обтураційної жовтяниці, спричиненої холедохолітіазом, стенозуючим папілітом, стриктурою великого дуоденального сосочка впродовж першої доби з часу госпіталізації показано здійснення ранньої декомпресії жовчновивідних шляхів шляхом ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії і папілосфінктеротомії. У хворих на аліментарний гострий панкреатит з жовтяницею, спричиненою зовнішнім стисненням інтрапанкреатичної частини загальної жовчної протоки збільшеною головкою підшлункової залози показано виконання тимчасового ендобіліарного стентування. Застосування мініінвазивних методів лікування та комплексного консервативного лікування дозволяє у 83,5 % хворих на гострий панкреатит уникнути прогресування захворювання.

4. Застосування у хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці, мініінвазивних технологій із застосуванням ендоскопічної папілосфінктеротомії, лапароскопічної холецистектомії, лапароскопічного дренування черевної порожнини, черезшкірних пункційно-дренуючих втручань під контролем ультразвукового дослідження, ендобіліарного стентування дозволило зменшити летальність після застосування мініінвазивних технологій у порівнянні з відкритими оперативними втручаннями у три рази.

5. У хворих, які отримували тільки консервативне лікування стабілізація загального стану переважно відбувалася вже в перші сім діб лікування, про що свідчить покращення загального стану, нормалізація лабораторних показників, дані інструментальних методів дослідження. Всі хворі цієї групи видужали. Застосування інтермітуючої вено–венозної гемодіафільтрації в комплексній терапії хворих із гострим некротичним панкреатитом в стадії поліорганної недостатності у хворих, прооперованих з приводу розлитого ферментативного перитоніту чи гнійно-септичних ускладнень панкреонекрозу дозволяє зменшити прояви мультиорганної дисфункції, сприяє нормалізації порушень центральної нервової системи, дихальної системи, відновленню роботи шлунково-кишкового тракту і ліквідації олігоанурії.

6. У хворих на біліарний інтерстиціальний і некротичний гострий панкреатит з синдромом жовтяниці ранні відкриті оперативні втручання, повинні виконуватися за обмеженими і чітко визначеними показаннями, зокрема, у випадках коли блок жовчевідтоку не вдається ліквідувати мініівазивними методами. При розвитку гнійно-септичних ускладнень панкреонекрозу відкриті оперативні втручання доцільно виконувати на 2-3 тиждень захворювання. При розвитку локальних постнекротичних і гнійних ускладнень панкреонекрозу у вигляді гострого скупчення рідини чи абсцесу в сальниковій сумці, заочеревинної флегмони показано застосування черезшкірно-дренуючого втручання під ультразвуковим контролем, або виконання ізольованої люмботомії. Це дозволяє уникнути лапаротомії у третини хворих з гострим некротичним панкреатитом.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. Для діагностики гострого панкреатиту, ускладненого синдромом жовтяниці, слід визначати рівень загального білірубіну і його фракцій, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрасферази та лужної фосфатази в сироватці крові. З інструментальних методів дослідження необхідно застосовувати ультразвукове дослідження, комп’ютерну томографію та ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію. Для прогнозування перебігу гострого панкреатиту, ускладненого синдромом жовтяниці, слід визначати вміст пептидів середньої молекулярної маси та продуктів перекисного окислення ліпідів (малонового діальдегіду та дієнових кон’югатів).

2. У хворих на некротичний гострий панкреатит з поліорганною недостатністю необхідно застосовувати інтермітуючу вено-венозну гемодіафільтрацію.

3. У хворих на аліментарний гострий панкреатит з жовтяницею, спричиненою зовнішнім стисненням інтрапанкреатичної частини загальної жовчної протоки або збільшеною головкою підшлункової залози, показане тимчасове ендобіліарне стентування. Стент слід видаляти на 7–10 добу після нормалізації рівня білірубіну в сироватці крові.

4. У хворих на біліарний інтерстиціальний гострий панкреатит з холедохолітіазом після декомпресії жовчовивідних шляхів за допомогою ендоскопічної ретроградної літоекстракції на 2-4 добу показана лапароскопічна холецистектомія. У хворих на біліарний некротичний гострий панкреатит лапароскопічну холецистектомію слід проводити на 17-21 добу після стабілізації лабораторних показників і загального стану хворих.

5. При невдалій ендоскопічній літоекстракції у хворих на гострий біліарний некротичний панкреатит з синдромом жовтяниці показане відкрите втручання, об’єм якого повинен включати холецистектомію, холедохолітотомію, зовнішнє дренування загальної жовчної протоки, дренування сальникової сумки та черевної порожнини.

6. При виконанні відкритих оперативних втручань у хворих гострим деструктивним панкреатитом з синдромом жовтяниці у період гнійно-септичних ускладнень слід виконувати панкреатосеквестректомію із формуванням закритої сальникової сумки і її наступним тривалим промиванням антисептичними розчинами в післяопераційному періоді.

Публікації автора:

1. Шевчук М.Г., Шевчук І.М., Ткачук О.Л., Дроняк М.М. Діагностика важкості панкреонекрозу та обґрунтування хірургічної тактики лікування // Архів клінічної медицини. - 2002. - № 1. - С.73-75. (Здобувачеві належить частина матеріалу дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

2. Шевчук І.М., Ткачук О.Л., Копчак О.М., Дзвонковський Т.М., Дроняк М.М. Діагностика та хірургічна тактика у лікуванні хворих на гострий панкреатит // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. - 2003. - Вип. 20. - С. 165-167. (Здобувачеві належить частина матеріалу дослідження, наукова редакція, підготовка до друку).

3. Шевчук І.М., Дроняк М.М., Побуцький О.О., Мізюк В.М. Хірургічна тактика у хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці // Шпитальна хірургія. - 2004. - № 4. - С. 158-160. (Здобувачеві належить ідея, частина матеріалу дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

4. Дроняк М.М. Диференційована хірургічна тактика у хворих з гострим біліарним панкреатитом та синдромом жовтяниці // Клін. хірургія. - 2005. - № 1. - С. 32-34.

5. Дроняк М.М. Малоінвазивні технології у хворих на гострий аліментарний панкреатит із синдромом жовтяниці // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 2. - С. 24-27.

6. Дроняк М.М. Післяопераційні ускладнення при хірургічному лікуванні хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці та методи їх корекції // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 2.1(17). - С. 58-61.

7. Шевчук М.Г., Шевчук І.М., Герич Р.П., Ткачук О.Л., Дроняк М.М., Протас В.В. Системна запальна реакція і сепсис у хворих на гострий біліарний некротичний панкреатит // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 4. - С. 32-35. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

8. Шевчук М.Г., Шевчук І.М., Дзвонковський Т.М., Дроняк М.М. Стандартизація лікувальних заходів у хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці // Хірургія України. - 2005. - № 1(13). - С. 157-158. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).

9. Дроняк М.М. Мініінвазивні хірургічні технології в лікуванні хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці // Буковинський медичний вісник. - 2006. - Т. 10, № 1. - С. 142-145.

10. Шевчук І.М., Ткачук О.Л., Дроняк М.М. Лікування біліарного панкреатиту з синдромом жовтяниці // Клін. хірургія. - 2003. - № 1(719). - С. 36-37. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, підготовка до друку).

11. Побуцький О.О., Сорочинський І.М., Дроняк М.М. Рання лабораторна діагностика панкреонекрозу // Матеріали І Всеукраїнської наук.-практ. конф. „Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії”. - Львів, 2004. - С. 134-135. (Здобувачеві належить частина матеріалу дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).

12. Дроняк М.М. Особливості лікування хворих на аліментарний некротичний гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці // Матеріали Всеукраїнської наук.-практ. конф. студентів та молодих вчених „Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології”. - Донецьк, 2005. - С. 11.

13. Дроняк М.М. Алгоритм лікувальної тактики у хворих на гострий біліарний некротичний панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці // Матеріали 9-го Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. - Тернопіль, 2005. - С. 43-43.

14. Шевчук М.Г., Шевчук І.М., Дроняк М.М., Герич Р.П., Протас В.В. Хірургічне лікування хворих на гострий некротичний панкреатит // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005 - Т. 1. - С. 301-303. (Здобувачеві належить ідея, частина матеріалу дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).