Зубов Олександр Дем'янович. Ехокотрольовані мінімальноінвазивні втручання в диагностиці й оцінці результатів терапії хронічних гепатитів : Дис... д-ра наук: 14.01.23 - 2008.
Анотація до роботи:
Зубов О. Д. Ехоконтрольовані мінімально інвазивні втручання в діагностиці й оцінці результатів терапії хронічних гепатитів. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. 14.01.23 – променева діагностика та променева терапія. Державна установа «Національний інститут раку». Київ, 2008 р.
Робота присвячена підвищенню ефективності діагностики, прогнозування і моніторингу перебігу хронічного гепатиту (ХГ) шляхом розробки і впровадження комплексу безпечних ехоконтрольованих черезшкірних пункційних втручань. Підвищено діагностичну інформативність УЗД ХГ (точність на 25,4%) за рахунок введення нового ехосимптому – ехостигми. Розроблено і науково обґрунтовано концепцію обов'язкової при ХГ черезшкірної пункційної біопсії печінки, виконуваної голкою-трепаном через безпечне акустичне вікно зі стандартизованої зони під безперервним УЗ-контролем з допплерографією, із застосуванням оригінальних прийомів поліпшення візуалізації голки і заходів виявлення, профілактики і купірування ускладнень, з наступним гістологічним аналізом биоптату за напівкількісною шкалою, включаючи оцінку дисплазії гепатоцитів як прогностичного фактора розвитку гепатоцелюлярного раку. Скорочено протипоказання до біопсії печінки, розроблені способи її виконання в групах ризику. Обґрунтовано необхідність стандартизації зон біопсії печінки, обрані оптимальні для цього ділянки. В результаті досліджень досягнуте достовірне зниження кількості ускладнень і підвищення інформативності біопсії печінки на 16,7% при ХГ.
В дисертації приведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми підвищення ефективності діагностики, прогнозування і моніторингу перебігу ХГ шляхом розробки і впровадження комплексу ехоконтрольованих безпечних черезшкірних пункційних втручань, і оптимізації УЗД як діагностичного методу.
УЗД за стандартним протоколом недостатньо результативні в діагностиці ХГ (чутливість – 20,2%, специфічність – 84,0, точність – 53,0%). Найбільш інформативною є запропонована нами УЗ-ознака ехостигми (чутливість – 70,6%, специфічність – 91,7%, точність – 78,4%), морфологічним субстратом якої є ділянка вираженого постзапального фіброзу.
Використання УЗ-контролю при ЧПБП дозволяє достовірно (p<0,001) підвищити якість (на 18,4%) і репрезентативність (на 14,8%) біоптата в порівнянні зі «сліпою» біопсією і знизити кількість негеморагічних ускладнень в 6,1 разів (з 32,8% до 5,4%) і геморагічних – в 1,7 разів (з 10,9% до 6,5%). Для навчання методиці ехоконтрольованої ЧПБП запропонований фантом, за механічним і ехографічним характеристикам наближений до тканин людини.
Використання ДГ, переважно ЕДК, і запропонованих нами прийомів поліпшення візуалізації голки при виконанні ЧПБП дозволило достовірно знизити частоту геморагічних ускладнень в 5,4 разів (з 6,5% до 1,2%) в порівнянні з УЗ-контролем в В-режимі, в 9,1 разів – в порівнянні зі «сліпою» біопсією.
Анестезіологічний супровід, що обирається за розробленою нами схемою, у поєднанні з місцевим знеболенням при збереженій свідомості забезпечує достовірне зниження ускладнень (до 8,0%) в порівнянні з використанням тільки місцевої анестезії (20,1%) або її поєднання з наркотичними анальгетиками центральної дії (16,7%). Причиною відмови пацієнта від ЧПБП в 70% випадків є психопатологічні реакції, обумовлені наявністю захворювання.
Запропонований спосіб допплерографічної оцінки геморагії по ходу пункційного каналу дає можливість об'єктивно прогнозувати динаміку її розвитку і швидкість тромбування каналу. Найбільш інформативним терміном динамічного контролю після пункції є 1-а, 7-а і 30-а хвилини.
Методом профілактики геморагічних ускладнень може бути ехоконтрольована ініціація локального спайкового процесу в передбачуваному місці проколу капсули печінки. Високоенергетична лазерна і хімічна коагуляція пункційного каналу під УЗ-контролем є високоефективними (відповідно 100,0% і 95,2%) способами як профілактики, так і купірування геморагічних ускладнень ЧПБП. Застосування вказаних заходів дозволяє безпечно виконувати біопсію печінки в групах ризику – у пацієнтів програмного гемодіалізу, хворих з гіпокоагуляцією, реципієнтів печінкових трансплантатів та ін.
Тонкоголкова аспіраційна біопсія печінки з цитологічним дослідженням не надає достатньої інформації про активність і стадію ХГ. Методом вибору є біопсія голкою-трепаном 16 G, що дозволяє без підвищення ризику ускладнень отримати достовірно більш якісний (у 85,9%) і репрезентативний (83,5%) матеріал, ніж голка 18 G (відповідно 73,1% і 62,8%).
УЗ-картина при ХГ не відображає вираженості гістологічних змін в печінці; біохімічні показники і вірусне навантаження при ХВГ слабо корелюють з гістологічною активністю гепатиту (відповідно r=-0,02 і r=-0,21, p>0,05) і ступенем фіброзу (відповідно r=-0,22 і r=0,32, p>0,05), і не можуть служити достовірними критеріями оцінки останніх.
Для виявлення груп ризику розвитку ГЦК дослідження біоптата з печінки повинне включати оцінку дисплазії гепатоцитів, частота якої складає при ХВГ С в доциротичній стадії – 3,8%, поєднаному ХВГ В+С – 46,7%, ХВГ С з трансформацією в цироз – 48,6%.
За даними двократної ехоконтрольованої ЧПБП, гістологічні прояви гепатиту в різних ділянках печінки відрізняються в 47,9% випадків. Оптимальною за інформативністю і безпекою стандартною зоною для ЧПБП при ХГ є VII сегмент, за відсутності БАВ до нього – V сегмент печінки. Послідовна ЧПБП з обох сегментів підвищує інформативність пункції печінки при ХГ на 16,7%.
Достовірна оцінка динаміки морфологічних змін можлива тільки при аналізі біоптатів, отриманих під УЗ-контролем з однієї стандартної зони. Патогенетичне лікування ХВГ (за неможливістю проведення противірусної терапії), що обирається за результатами багатокомпонентного гістологічного аналізу біоптатів по В. В. Сєрову, достовірно підвищує в порівнянні з емпіричною ефективність купірування цитолітичного (градієнти АлАТ відповідно 58,4±34,0 і 31,5±18,2 Од/л) і холестатичного (градієнти загального білірубіну 11,3±8,4 і 4,9±3,5 моль/л) синдромів.
Застосування запропонованого методу високоенергетичної лазерної фотокоагуляції паренхіми печінки під УЗ-контролем при ХГ з вираженим фібротичним компонентом сприяє її регенерації, поліпшенню клініко-лабораторних показників перебігу захворювання.
