Анотація до роботи:

Дащенко Ю.О. Ефективність різних варіантів периопераційної інтенсивної терапії гострої печінкової недостатності у хворих з обтураційною жовтяницею. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія. – Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена оптимізації периопераційної інтенсивної терапії гострої печінкової недостатності у хворих з обтураційною жовтяницею доброякісного генезу. Проведено комплексне клінічне, лабораторне, інструментальне обстеження та інтенсивне лікування 128 хворих з гострою печінковою недостатністю різного ступеню важкості на тлі обтураційної жовтяниці. Встановлено, що всі хворі з синдромом обтураційної жовтяниці мають гостру печінкову дисфункцію, яка може трансформуватися в ГПН при неадекватній інтенсивній терапії та запізнілому хірургічному лікуванні. При хірургічному відновленні вільного жовчевідтоку у хворих прогресують явища синдрому біліарної декомпресії з посиленням процесів цитолізу. Традиційний комплекс периопераційної інтенсивної терапії суттєво не впливає на біохімічні показники крові у хворих з ГПН впродовж перших 3 діб. Поєднання традиційного комплексу інтенсивної терапії з ентеросорбцією стабілізує процеси цитолізу в межах 1 післяопераційної доби, зменшує вираженість ендотоксикозу. Комбінація традиційного лікування з ентеросорбцією та інтрапортальними інфузіями перфторану усуває мікроциркуляторно-мітохондріальну дисфункцію та тромбоцитопатію, зменшує ендотоксикоз, блокує розвиток синдрому системної запальної відповіді. Інтрапортальні інфузії оксигенованого перфторану можуть розглядатися як основа нового напрямку в лікуванні ГПН – гепатоцитопротекторна терапія.

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення важливої наукової задачі, який дозволяє суттєво поліпшити результати оперативного лікування хворих із гострою печінковою недостатністю на тлі ОЖ. Вивчено вихідний клініко-лабораторний статус хірургічних хворих з ГПН на тлі ОЖ. На підставі аналізу результатів різних варіантів периопераційної ІТ отримані нові дані про вплив різних методів ІТ на біохімічні, коагулологічні, токсикологічні та функціональні показники, маркери синдрому системної запальної відповіді та функціональний стан проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту. На основі аналізу ефективності вивчених методів лікування, розроблена відповідна анестезіологічна та периопераційна тактика ІТ.

1. Всі хворі із ОЖ мають прояви гострої печінкової дисфункції чи недостатності. Наявна гостра печінкова недостатність малоефективно корегується базовими (традиційними) заходами периопераційної ІТ, оскільки у хворих впродовж всього періоду спостереження утримується значна гіпербілірубінемія, гіперферментенемія, депресія білково-синтетичної функції печінки, виражений ендотоксикоз, тромбоцитопенія з тромбоцитопатією. Вказані зміни потенційно можуть бути обтяжені ще більш грізними проявами синдрому системної запальної відповіді, за що свідчить підвищення ТНФ-1б в 16,3 рази (p<0,001) та інтерлейкіну-6 в 26,3 рази (p<0,001) та появою стресових уражень і кровотеч на території проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту через збільшення (p<0,001) інтрагастральної ацидності на 44,7%.

2. Застосування ентеросорбції зменшує вираженість ендотоксикозу та мінімізує прояви синдрому біліарної декомпресії вже в першу післяопераційну добу, що підтверджується як зниженням (p<0,01) на 17,1% рівня СМОП так і відсутністю статистично вірогідного зростання вмісту амінотрансфераз в першу післяопераційну добу.

3. Інтрапортальні інфузії перфторану на тлі базового комплексу післяопераційної ІТ позитивно впливають на загальний стан хворих, створюють підгрунтя для ефективної та динамічної нормалізації первинно патологічно змінених показників: зменшують вміст ГДГ на 28,7% (p<0,001), підвищують рівень альбуміну на 31%, ПІ на 10,04%, а адреналін-індуковану агрегацію тромбоцитів на 21,2% (p<0,05) при незмінних значеннях АЧТЧ, що підтверджує безпечність застосування перфторану у даної категорії хворих, на тлі остаточно не ліквідованих гемокоагуляційних розладів в 1 добу післяопераційного періоду.

4. Поєднання двох незалежних методів лікування ГПН у хворих прооперованих з приводу ОЖ – ентеросорбції та інтрапортальних інфузій перфторану на тлі базового комплексу ІТ, дозволяє отримати кращі клініко-лабораторні результати лікування хворих, порівняно як з базовим комплексом терапії так і з різними варіантами його доповнення, оскільки найбільш ефективно і динамічно призводить до зменшення гіпербілірубінемії на 27,1% (p<0,001), гіперферментенемії і, передусім, ГДГ на 35,4% (p<0,001) вже в 1 добу лікування, нормалізує білково-синтезуючу функцію печінки, профілактує вторинний токсичний післядекомпресійний „удар” по гепатоцитах, зменшує інтоксикаційний синдром, а пік ефективності даного комплексу ІТ припадає на 3 добу післяопераційного періоду.

5. Провідними лікувальними ефектами, які вдалося виокремити при проведенні порівняльного аналізу між дослідними групами спостереження і кожним з контрольованих клініко-лабораторних та функціональних показників,
є, по-перше: ефективне блокування і статистично вірогідне зменшення цитолітичних процесів в гепатоцитах, які особливо активізуються у хворих у
1-у післяопераційну добу після хірургічного розблокування шляхів жовчевідтоку, що обтяжує як перебіг гострої печінкової недостатності так і загальний стан хворих. По-друге, ефективне зменшення ендотоксикозу, під впливом виконаного оперативного втручання, активізації детоксикаційної функції печінки та власне сорбційних властивостей перфторану. По-третє, схеми ІТ на основі перфторану, блокують подальший розвиток синдрому СЗВ та інгібують гепатотоксичні ефекти основних прозапальних цитокінів – ТНФ-1б та інтерлейкіну-6. По-четверте, застосування перфторану у хворих з ГПН на тлі ОЖ усуває наявні гемокоагуляційні розлади через відновлення синтезу факторів згортання крові печінкою та зменшення тромбоцитопатії.

Практичні рекомендації

1. Для профілактики гострих стресових уражень (ерозії, виразки, кровотечі) проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту у хворих з ГПН на тлі ОЖ в периопераційний період, доцільно індукцію в загальну анестезію розпочати із довенного введення 40 мг інгібітора протонної помпи – омепразолу.

2. Для створення сорбційного депо в кишківнику, необхідно за 12-24 години до оперативного втручання призначити перорально 12 г волокнистого ентеросорбенту „Белосорб-П” (аналог – „Карболайн”, Україна). Для підтримання процесу ентеросорбції довше 3-х діб необхідне повторне введення зазначеної дози препарату.

3. Інтрапортальне введення перфторану необхідно здійснювати на тлі безперервної оксигенотерапії, щонайменше, в 1 і 3 доби післяопераційного періоду після його оксигенації методом барботування впродовж 10 хв, в разовій дозі
1,5 мл/кг маси тіла зі швидкістю 20 крапель за хвилину, дотримуючись усіх існуючих правил здійснення довенної інфузії та застосування препарату.

Публікації автора:

1. Дащенко Ю.О., Тітов І.І. Застосування інтрапортальної інфузії попередньо-оксигенованого перфторану у хворих з гострою печінковою недостатністю // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. – 2004. – № 2. – С. 2-3. (Здобувачем особисто проведено пошук, підбір та аналіз наукової літератури, проведено анестезіологічне забезпечення оперативних втручань та післяопераційна інтенсивна терапія, зареєстровано і статистично опрацьовано контрольовані показники, оформлено статтю).

2. Дащенко Ю.О.,Тітов І.І. Вплив інтрапортальних інфузій перфторану на перебіг печінкової недостатності у хворих з синдромом жовтяниці // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. – 2006. – № 1. – С. 228-230. (Здобувачем проведено відбір хворих, підготовку їх до оперативного втручання та наркоз, відібрано кров на лабораторні дослідження, проведена післяопераційна інтенсивна терапія, статистично опрацьовано отримані результати та написано основні розділи статті).

3. Дащенко Ю.О., Тітов І.І., Василюк М.Д., Ткачук О.В., Волошинський О.В. Вплив ентеросорбції, інтрапортальних інфузій перфторану та базового комплексу післяопераційної інтенсивної терапії на перебіг гострої печінкової недостатності у хворих з обтураційними жовтяницями //Архів клінічної медицини. – 2007. – № 2. – С. 29-32. (Здобувачем особисто контролювався процес прийому ентеросорбенту хворими, проведено загальне знеболення хворим та власноручне введення перфторану інтрапортально, відібрано зразки крові на лабораторні дослідження, статистично опрацьовано отримані результати лабораторного дослідження та написано фрагмент статті).

4. Дащенко Ю.О., Тітов І.І., Волошинський О.В., Нестор І.І., Кострко Р.Б. Вплив ентеросорбції, інтрапортальних інфузій перфторану та базового комплексу післяопераційної інтенсивної терапії на динаміку ендотоксикозу при гострій печінковій недостатності // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. – 2007. – № 3. – С. 46-47. (Здобувачем проведено наркоз хворим, власноруч відібрано зразки крові на лабораторні дослідження, проведена інтенсивна терапія хворим в післяопераційному періоді, статистично опрацьовано отримані результати).

5. Дащенко Ю.О., Тітов І.І., Волошинський О.В., Ткачук О.В., Василюк М.Д. Оцінка клінічної ефективності поєднання ентеросорбції, інтрапортальних інфузій перфторану та базового комплексу післяопераційної інтенсивної терапії при гострій печінковій недостатності у хворих з механічними жовтяницями // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. – 2007. – № 3. – С. 47-49. (Здобувачем проведено наркоз хворим, відібрано зразки крові на лабораторні дослідження, проведена інтенсивна терапія хворим в післяопераційному періоді, статистично опрацьовано отримані результати та написано основні розділи статті).

6. Деклараційний патент України на винахід, Дащенко Ю.О., Тітов І.І., Волошинський О.В. за № 7 А61Р1/16 від 17.11.2003 року „Спосіб лікування гострої печінкової недостатності”. (Здобувачу належить ідея катетеризації портальної вени після закінчення основного етапу операції для наступного інтрапортального введення оксигенованого перфторану хворим з ГПН; здобувачем оформлено усі матеріали для отримання патенту).