Анотація до роботи:

Литвиненко Н.А. Ефективність лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із бактеріовиділенням залежно від кількості та розмірів деструкцій. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.26 – фтизіатрія. – Інститут фтизіатрії і пульмонології
ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Київ, 2006.

Дисертацію присвячено актуальній задачі фтизіатрії – підвищенню ефективності лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із бактеріовиділенням та великими і множинними деструкціями.

Встановлено, що ефективність лікування одночасно залежить від кількості, розміру деструкцій в легенях і адекватності застосування 4 чи 5-и препаратів від початку хіміотерапії. У дослідженні показано, що у хворих з однією невеликою деструкцією в легенях, від початку хіміотерапії доцільно застосовувати
4 препарати, у хворих із однією великою або множинними переважно 5 і більше.

Доведено, що у хворих із великою або множинними деструкціями, застосування від початку хіміотерапії 5-и препаратів, порівняно з призначенням
4-х, підвищує частоту припинення бактеріовиділення, знижує частоту розвитку рецидивів захворювання.

У дисертаційній роботі вперше наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової та практичної задачі – підвищення ефективності лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із бактеріовиділенням та великими і множинними деструкціями шляхом застосування 5-ти і більшої кількості препаратів до їх загоєння та припинення бактеріовиділення.

1. Ефективність лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень з бактеріовиділенням суттєво залежить від поширеності процесу, кількості та розміру деструкцій, резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів, інтенсивності антибактеріальної терапії від її початку. Кількість та розміри деструкцій в легенях є об’єктивними критеріями для встановлення інтенсивності антибактеріальної терапії від початку інтенсивної фази лікування. Первинна резистентність МБТ до антибактеріальних препаратів у раніш не лікованих хворих визначається у процесі терапії (в середньому через 2 місяці від її початку) і є критерієм для її корекції.

2. У хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із бактеріовиділенням в результаті антибактеріальної терапії припинення бактеріовиділення досягається значно рідше у хворих із множинними деструкціями (88,3%), ніж у хворих з однією деструкцією (95,1%). Множинні деструкції загоюються в 1,3 рази рідше (у 60,2%), чим у хворих з однією деструкцією (80,9%), Р < 0,05. Наявність великих деструкцій (діаметром 4 см і більше), порівняно із деструкціями малого та середнього розміру (діаметром до
4 см), істотно знижує результати лікування: частота бактеріовиділення знижується на 14,7% (з 95,6 до 80,9%), а загоєння деструкцій на 34,6% (з 80,2 до 45,6%), Р < 0,05.

3. У разі застосування 5-и та більшої кількості антибактеріальних препаратів від початку хіміотерапії, порівняно із призначенням 4-х, у хворих з однією деструкцією невеликих розмірів бактеріовиділення припиняється (97,3 або 94,6%, відповідно), та деструкції загоюються (89,2 або 82,1%, відповідно) з однаковою частотою. У хворих із однією деструкцією великих розмірів застосування 5-и та більшої кількості антибактеріальних препаратів від початку хіміотерапії, призвело до припинення бактеріовиділення у 100% випадків, а 4-х – у 86,7%, відповідно (P > 0,05). Загоєння деструкцій у них спостерігалось у 85,7 та 60,0%, відповідно (P > 0,05). Після вилікування хворих з однією невеликою деструкцією в легенях рецидиви туберкульозу виникли лише у 8,8% осіб, яких лікували поєднанням 4-х антибактеріальних препаратів (P > 0,05).

4. У хворих із множинними невеликими деструкціями застосування 5-и і більшої кількості АБП від початку хіміотерапії, порівняно із використанням 4-х препаратів, значно підвищило частоту припинення бактеріовиділення на 6,8% (із 93,2 до 100%), частоту загоєння деструкцій – на 17,2% (із 69,5 до 86,7%), Р < 0,05. Частота і строки ліквідації тубінтоксикації однакові у разі застосування 4-х або 5-и АБП від початку хіміотерапії. У хворих із множинними великими деструкціями застосування 5 і більшої кількості АБП від початку хіміотерапії має перевагу перед лікуванням 4-ма препаратами, а саме: значно підвищується частота припинення бактеріовиділення на 29,1% (з 59,1 до 88,2%), скорочуються середні строки ліквідації тубінтоксикації на 1,5 міс, загоєння деструкцій – на 1,2 міс.
(Р < 0,05). Після вилікування, у хворих з однією великою або множинними деструкціями в легенях, у разі застосування 5-и АБП від початку хіміотерапії, порівняно із тими, котрим призначали 4, рецидиви туберкульозу виникали значно рідше (у 4,5 та 28,9% осіб, відповідно).

5. Ефективне застосування стандартної короткострокової контрольованої терапії (DOTS) у класичному варіанті можливо у обмеженого числа хворих із уперше виявленим деструктивним туберкульозом легень, що виділяють МБТ
(у 19,7%). Це пов’язане з тим, що, у більшості випадків, через 3 місяці стандартної терапії виникають фактори, що змушують продовжувати інтенсивну фазу лікування. Основні із них є: виявлення у кожного четвертого хворого (у 27,3%) первинної резистентності МБТ, збереження бактеріовиділення (у 19,7%) і деструкцій (у 24,2%).

6. У хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень із бактеріовиділенням, у разі застосування від початку інтенсивної фази лікування індивідуалізованих методик антибактеріальної терапії, адекватно кількості та розмірам деструкцій у легенях, порівняно із використанням методики DOTS (навіть за умови її інтенсифікації через 2-3 місяці), суттєво частіше спостерігається припинення бактеріовиділення (у 97,0 проти 80,3%, відповідно) та загоєння деструкцій (у 77,0 проти 60,6%, відповідно), Р < 0,05.

7. Частота побічних реакцій у разі застосування 4-х або 5-и та більшої кількості АБП від початку хіміотерапії, суттєво не відрізняється і не залежить від кількості, розмірів деструкцій та інтенсивності лікування від початку хіміотерапії.

8. Вторинна резистентність МБТ, у хворих із множинними великими деструкціями, виникла у 23,8% хворих, яким призначали 4 АБП від початку хіміотерапії, та взагалі не виникла у тих, які приймали 5 і більшу їх кількість,
Р < 0,05. В інших пацієнтів, частота розвинення вторинної резистентності МБТ не перевищувала 7,1%, та не залежала від розмірів деструкцій та інтенсивності режиму від початку хіміотерапії.

Практичні рекомендації

1. Вибір стандартних режимів і схем лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень із бактеріовиділенням, згідно “Інструкції про групування диспансерних контингентів протитуберкульозних закладів та її застосування”, затвердженої наказом МОЗ України від 28.10.2003 р. № 499, необхідно здійснювати залежно від кількості та розмірів деструкцій.

2. За наявності одної деструкції діаметром менше 4 см, доцільно розпочинати інтенсивну фазу лікування застосуванням щоденно 4-х основних протитуберкульозних препаратів (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин або етамбутол, піразинамід) у стандартних терапевтичних дозах до припинення бактеріовиділення та загоєння деструкцій у легенях, що відображають формули стандартних режимів: 2HRZS(E) 2HRZ₃E₃ 3HRZ_3.

3. За наявності одної деструкції діаметром 4 см та більше, доцільно розпочинати інтенсивну фазу лікування переважно застосуванням щоденно 5-и основних протитуберкульозних препаратів (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол, піразинамід), або 3 з них – щоденно (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин), 2 – через день (етамбутол, піразинамід), у стандартних терапевтичних дозах, до припинення бактеріовиділення та загоєння деструкцій у легенях, що відображають формули: 2HRSZ₃E₃ 2HRZ₃E₃ 3HRZ₃; 2HRSZ₃E₃ 2HRZ₃E₃ 3H₃R₃Z₃.

4. За наявності множинних деструкцій діаметром менше 4 см, доцільно розпочинати інтенсивну фазу лікування застосуванням щоденно 5-и основних протитуберкульозних препаратів (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол, піразинамід), або 3 з них – щоденно (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин), 2 – через день (етамбутол, піразинамід), у стандартних терапевтичних дозах, до припинення бактеріовиділення та загоєння деструкцій у легенях: 2HRSZ₃E₃ 2HRZ₃E₃ 3HRZ₃; 2HRSZ₃E₃ 2HRZ₃E₃ 3H₃R₃Z₃.

5. За наявності множинних деструкцій діаметром більше 4 см, доцільно розпочинати інтенсивну фазу лікування застосуванням щоденно 5-и основних протитуберкульозних препаратів (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол, піразинамід), або 3 з них – щоденно (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин), 2 – через день (етамбутол, піразинамід), у стандартних терапевтичних дозах, до припинення бактеріовиділення та загоєння деструкцій у легенях: 2HRSZ₃E₃ 2HRZ₃E₃ 3HRZ₃; 2HRSZ₃E₃ 2HRZ₃E₃ 3H₃R₃Z₃.

Публікації автора:

1. Ефективність різних режимів індивідуалізованої антибактеріальної терапії у хворих із вперше діагностованим деструктивним туберкульозом легень з бактеріовиділенням / Й.Б. Бялик, В.М. Петренко, Л.В. Кучугура-Кучеренко,
Н.А. Литвиненко, С.О. Черенько, І.В. Случ, Л.М. Циганкова, О.Р. Тарасенко,
О.В. Іванкова // Укр. хіміотерапевт. журн. – 2002. – № 1. – С. 27-32.

Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалів, висновки, написання статті. Бялику Й.Б., Петренко В.М., Кучугурі-Кучеренко Л.В., Черенько С.О. належить консультативна допомога. Случ І.В., Циганкова Л.М., Тарасенко О.Р., Іванкова О.В. здійснювали курацію частини хворих.

2. Литвиненко Н.А. Моделі застосування антимікобактеріальних препаратів на протязі доби для лікування хворих на туберкульоз легень // Укр. пульмонол. журн. – 2002. – № 2. – С. 39-46.

3. Литвиненко Н.А. Ефективність лікування хворих із вперше діагностованим деструктивним туберкульозом легень із бактеріовиділенням залежно від кількості каверн // Укр. хіміотерапевт. журн. – 2003. – № 2. – С. 29-33.

4. Петренко В.М., Литвиненко Н.А. Ефективність лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із бактеріовиділенням та одною каверною залежно від її розміру та інтенсивності хіміотерапії // Укр. хімотерапевт. журн. – 2004. – № 1-2. – С. 34-38.

Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалів, висновки, написання статті. Петренку В.М. належить ідея дослідження, консультативна допомога.

5. Петренко В.М., Литвиненко Н.А. Основні клінічні фактори, що впливають на ефективність лікування хворих із вперше діагностованим деструктивним туберкульозом легень із бактеріовиділенням // Укр. пульмонол. журн. – 2004. – № 3. – С. 11-15.

Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалів, висновки, написання статті. Петренку В.М. належить ідея дослідження, консультативна допомога.

6. Петренко В.М., Литвиненко Н.А. Эффективность применения стандартных режимов и схем антибактериальной терапии у больных с впервые диагностированным деструктивным туберкулезом легких и бактериовыделением // Укр. хімотерапевт. журн. – 2005. – № 1-2. – С. 13-20.

Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалів, висновки, написання першого варіанту статті, підготовка статті до друку. Петренку В.М. належить консультативна допомога.

7. Литвиненко Н.А., Петренко В.М. Ефективність лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із бактеріовиділенням та множинними кавернами залежно від їх розміру та інтенсивності хіміотерапії // Укр. хімотерапевт. журн. – 2005. – № 1-2. – С. 55-60.

Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалів, висновки, написання статті. Петренку В.М. належить ідея дослідження, консультативна допомога.

8. Петренко В.М., Литвиненко Н.А. Об’єктивні критерії для визначення інтенсивності режиму лікування у хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень // Укр. пульмонол. журн. – 2005. – № 2. – С. 20-23.

Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалів, висновки, написання статті. Петренку В.М. належить ідея дослідження, консультативна допомога.

9. Петренко В.М., Литвиненко Н.А. Эффективность применения в клинике краткосрочного контролируемого лечения (DOTS) больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. – 2005. – № 3. – С. 16-20.

Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалів, висновки, написання статті. Петренку В.М. належить консультативна допомога.

10. Роль рентгенівської комп’ютерної томографії при діагностиці туберкульозу легень / В.М. Петренко, Л.В. Кучугура-Кучеренко, Н.А. Литвиненко, Л.Ф. Ломтєва // Укр. пульмонол. журн. – 2003. – № 2. – С. 304.

Автором виконано: збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалів, висновки, написання тез. Петренку В.М. та Кучугурі-Кучеренко Л.В. належить консультативна допомога. Ломтєва Л.Ф. проводила рентгенівську комп’ютерну томографію легень.

11. Петренко В.М., Литвиненко Н.А. Місце DOTS у лікуванні хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень із бактеріовиділенням // Матеріали науково-практичної конференції кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології НМУ, м. Київ, 1 жовтня 2004 р. – С.122-129.

Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалів, висновки, написання статті. Петренку В.М. належить ідея дослідження, консультативна допомога.

12. Petrenko V.M., Litvinenko N.A. Frequency of development acquired drug resistance in successful treated patients with newly detected pulmonary tuberculosis // Eur. Respir. J. – 2002. – V. 20, Suppl. 38. – S. 612.

Автором виконано: збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалів, висновки, написання тез. Петренку В.М. належить консультативна допомога.

13. Пат. Україна, МПК – 7 А 61 К 31/00, А 61 Р 31/06. Спосіб лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із множинними кавернами / В.М. Петренко, Н.А. Литвиненко. – № 66079 А; Заявл. 22.07.2003.; Опубл. 15.04.2004; Бюл. № 4(І). – С. 4.37.

Автором виконано: розробка нового способу лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із множинними кавернами, аналіз отриманих даних. Петренку В.М. належить ідея дослідження, консультативна допомога.