Анотація до роботи:

Холодняк Т.І. Діагностика та прогнозування гіперпластичних процесів ендометрія у жінок репродуктивного віку. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена розробці нового неінвазивного способу діагностики та контролю виліковності, а також прогнозуванню рецидивування гіперпластичних процесів ендометрія (ГПЕ). Вивчені клінічні особливості, ехоструктура, відеоскопічна картина, гістоструктура ендометрія, рівень гонадотропних і статевих гормонів сироватки периферичної крові, вміст ферментів нуклеотидного й вуглеводного обмінів у сироватці периферичної крові та тканині ендометрія у жінок з ГПЕ. Розроблено додатковий неінвазивний спосіб діагностики, клінічна та ферментативна прогностична моделі рецидивування ГПЕ, ефективність яких обґрунтована теоретично і підтверджена практично. Основні результати роботи впроваджено в клінічну практику лікарів-гінекологів у діагностиці та прогнозуванні рецидивування ГПЕ.

У роботі подано нове рішення актуальної задачі сучасної гінекології – діагностики і прогнозування рецидивування гіперпластичних процесів ендометрія (ГПЕ). На основі комплексного обстеження пацієнток, що включає вивчення тканинних і сироваткових ферментів нуклеотидного і вуглеводного обмінів, розроблений додатковий неінвазивний спосіб діагностики, клінічна і ферментативна прогностичні моделі рецидивування ГПЕ, що в сукупності дозволило підвищити ефективність діагностики і прогнозування захворювання.

1. ГПЕ в структурі гінекологічної захворюваності займають друге місце після запальних процесів. Частота їх рецидивування досягає 30-50 %, а неопластична трансформація варіює від 0,25 до 50 %. Розробка нових неінвазивних способів діагностики, контролю виліковності і прогнозування рецидивування ГПЕ є одним зі шляхів адекватного вибору лікування цієї патології і профілактики раку ендометрія.

2. Інформативність ехографії при діагностиці ГПЕ складає 73 %, гістероскопії – 85 %. Найбільші труднощі пов'язані з діагностикою ГПЕ на фоні кровотечі при частково відторгнутій слизовій порожнини матки, за нормальних розмірів і відсутності реєстрування змін ехоструктури М-ехо, при наявності дрібних вогнищ гіперплазії і дрібних поліпів, особливо в устях маткових труб. Встановлення при інструментальних методах діагностики аденоматозної гістоструктури гіперплазії викликає певні труднощі.

3. ГПЕ у жінок репродуктивного віку розвиваються на фоні гонадотропної дисфункції (збільшення секреції пролактину в 1,9 рази і лютеїнізуючого гормону в 1,3 рази на фоні нормального рівня фолікулостимулюючого гормону), гіперандрогенії (підвищення концентрації тестостерону в 1,7 рази), відносній гіперестрогенії (зростання співвідношення естрадіол до прогестерону в 1,7 рази). Відмінною рисою аденоматозної гіперплазії ендометрія є розвиток на фоні абсолютної гіперестрогенії зі збільшенням концентрації естрадіолу в сироватці крові в 1,6 рази.

4. У розвитку ГПЕ важливу роль відіграє підвищення активності тканинних ферментів нуклеотидного і вуглеводного обмінів. Підвищення активності в сироватці крові тимідинфосфорилази в 1,6, аденозиндезамінази – у 3,0, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази – у 3,8 і лактатдегідрогенази – у 1,8 рази хоча і значно нижче, ніж у тканині ендометрія, однак досить адекватно відбиває інтенсивність проліферативних процесів у тканині ендометрія. Про це свідчать виявлені достовірні кореляційні взаємозв'язки показників активності ферментів у тканині ендометрія та сироватці крові (коефіцієнти кореляції від 0,77 до 0,82). Найбільш високі показники активності досліджуваних ферментів спостерігаються у хворих з аденоматозною гіперплазією ендометрія.

5. Для ГПЕ характерна гістоструктурна і клітинна атипія. Визначення мітотичного індексу не відбиває ступінь проліферації при ГПЕ. Кількість патологічних мітозів у тканині ендометрія при ГПЕ збільшується прямо пропорційно наростанню гістоструктурної і клітинної атипії і прямо корелює з рівнями тканинних ферментів: тимідинфосфорилази (r=0,83, р<0,05), аденозиндезамінази (r=0,43, р<0,05), лактатдегідрогенази (r=0,61, р<0,05), глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (r=0,42, р<0,05), а також з рівнем естрадіолу в сироватці крові (r=0,29, р<0,05).

6. Після проведення комплексного лікування ГПЕ у пацієнток репродуктивного віку виявлено найближчі рецидиви захворювання в 17,5 % випадків, віддалені рецидиви – у 30,8 %. У хворих з рецидивами ГПЕ в 11 разів частіше має місце 3 і більше штучних абортів, у 8 разів – раннє менархе й ожиріння, у 5 разів – патологічні пологи, внутрішньоматкові втручання, первинна безплідність, альгодисменорея, опсоменорея і цукровий діабет, у 4 рази – застосування ВМС понад 3 роки і гіпертонічна хвороба. Рецидивування ГПЕ зв'язано з більш значною, чим у групі вилікуваних, зміною активності тканинних і сироваткових ферментів нуклеотидного і вуглеводного обмінів, рівнів естрадіолу і прогестерону в сироватці крові.

7. Розроблена клінічна модель прогнозування рецидивування ГПЕ, заснована на клініко-анамнестичних даних, доступна в широкій клінічній практиці. Передбачувальна цінність позитивного прогнозу за нею складає 71 %; передбачувальна цінність негативного прогнозу – 88 %; специфічність – 85 %; чутливість – 78 %; прогностична ефективність – 82 %.

8. Розроблена ферментативна модель прогнозування рецидивування ГПЕ заснована на дослідженні об'єктивних параметричних величин. Передбачувальна цінність позитивного прогнозу складає за нею 61 %, передбачувальна цінність негативного прогнозу – 91 %; специфічність тесту – 75 %; чутливість тесту – 84 %; прогностична ефективність – 78 %.

Практичні рекомендації

1. Дослідження сироваткової активності ферментів нуклеотидного (тимідинфосфорилази, аденозиндезамінази) і вуглеводного обміну (лактатдегідрогенази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази) варто використовувати в клінічній практиці для діагностики ГПЕ, як доступний неінвазивний діагностичний тест для виявлення захворювання і контролю його виліковності.

2. До групи хворих з ризиком рецидивування ГПЕ варто включати пацієнток з раннім менархе (до 11 років), гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом, ожирінням, індексом маси тіла понад 28 кг/м², з використанням ВМС більше 3 років, зі спадковою обтяженістю, пухлинами й пухлиноподібними захворюваннями геніталій, з дисбіозом піхви, з внутрішньоматковими втручаннями, із запальними захворювання геніталій, з альгодисменореєю, з наявністю в анамнезі 4-х і більше вагітностей, 3-х і більше штучних абортів, невиношування вагітності, патологічних пологів, первинної безплідності.

3. Імовірність рецидивів відповідно до клінічної прогностичної моделі рецидивування ГПЕ розраховується за допомогою рівняння:

,

де P_рге – імовірність рецидиву ГПЕ; i – номер симптому; Х_рге,i – апріорна імовірність i-ої ознаки за рецидиву ГПЕ; Х_0i – апріорна імовірність i-ої ознаки за відсутності рецидиву ГПЕ.

4. Імовірність рецидивів відповідно до ферментативної прогностичної моделі рецидивування ГПЕ розраховується на основі границі дискримінантності, котра визначається за формулою:

Z = 0,478ТФ+0,712АДА+0,338ЛДГ,

де Z – границя дискримінантності;

ТФ – активність сироваткової тимідинфосфорилази в нмоль/хвмг;

АДА – активність сироваткової аденозиндезамінази в нмоль/хвмг;

ЛДГ – активність сироваткової лактатдегідрогенази в мкмоль/хвмг.

Дискримінантна константа дорівнює 14,1. При Z<14,1 ризик рецидивування ГПЕ невисокий, при Z>14,1 ризик виникнення рецидиву ГПЕ високий.

Публікації автора:

1. Динаміка змін ферментів нуклеотидного і вуглеводного обмінів у жінок репродуктивного віку з гіперпластичними процесами ендометрія // Вісник наукових досліджень. – 2002. – № 2 (26) додаток. – С. 123-124. Співавт.: Чайка В.К., Акимова І.К. (Провела підбір хворих, забір матеріалу, обробку та аналіз отриманих даних, підготувала статтю до друку).

2. Особенности гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Український медичний альманах. – 2002. – Т. 5, № 3. – С. 145-147.

3. Показатели активности ферментов нуклеотидного и углеводного обменов у женщин в зависимости от возраста и фазы менструального цикла // Здоровье женщины. – 2003. – № 2 (14). – С. 56-58.

4. Особливості активності ферментів нуклеотидного обміну у жінок репродуктивного віку, які страждають на гіперпластичні процеси ендометрія // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2003. — № 5. — С. 97–99. Співавт.: Чайка В.К., Акимова І.К. (Провела підбір хворих, забір матеріалу, обробку та аналіз отриманих даних, підготувала статтю до друку).

5. Новый подход к диагностике и прогнозированию гиперпластических процессов эндометрия // Медико-социальные проблемы семьи. – 2003. – Т. 8, № 1. – С. 94-97. Співавт.: Чайка В.К. (Провела літературний пошук, аналіз літературних даних, підготувала статтю до друку).

6. Прогнозирование рецидивирования гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Медико-социальные проблемы семьи. – 2003. – Том 8, № 2. – С. 103-108. Співавт: Чайка В.К., Мисуна Г.Д. (Провела підбір хворих, забір матеріалу, обробку та аналіз отриманих даних, підготувала статтю до друку).

7. Особенности гормонального статуса у женщин репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. - № 3 (15). – С. 84-86.

8. Пролиферативные особенности гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – Київ-Луганськ-Харків. – 2003. – Випуск 4 (50). – С. 146-156. Співавт.: Носенко Е.Н. (Виконала підбір хворих, забір матеріалу, обробку та аналіз отриманих даних, підготувала статтю до друку).

9. Возможность использования активности сывороточной и тканевой Г-6-ФДГ в обследовании гинекологических больных // Труды Всероссийской конференции «Проблемы медицинской энзимологии», «Современные технологии лабораторной диагностики нового столетия» и Международного симпозиума «Пиридоксальфосфат-зависимые ферменты: структура, молекулярная патология и медицина». – М.: ЛаборДиагностика, 2002. – С.37-38. Співавт.: Борзенко Б.Г., Швец Т.А., Скоробогатова З.М., Кухнина Т.Н. (Виконала підбір хворих, забір матеріалу, обробку та аналіз отриманих даних, підготувала тези до друку).

10. Эффективность лечения дуфастоном женщин с дисфункциональными кровотечениями // Мат-лы ІІІ международной конференции студентов и молодых ученых «Медицина – здоровье ХХІ века». – Днепропетровск, Украина, 26-28 сентября 2002. – С. 174-175. Співавт.: Железная А.А., Липчанская Г.Н., Плешко М.Г. (Провела підбір хворих, забір матеріалу, обробку та аналіз отриманих даних, підготувала тези до друку).

11. Особливості стану нуклеотидного і вуглеводного обмінів у жінок репродуктивного віку з гіперпластичними процесами ендометрія // Клінічна фармація (Мат-ли науково-практичної конференції «Фармацевтична опіка в перинатології»). – 2003. – Т. 7, № 3. – С. 171.

12. Возможности использования ферментативных тестов в гинекологической практике // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції «Українська наукова ’ 2003». — Дніпропетровськ: Наука і освіта, 2003. — Т. 11. — С. 4–5. Співавт.: Борзенко Б.Г., Кухнина Т.Н., Бакурова Е.Н., Скоробогатова З.М., Верхова О.А. (Провела підбір хворих, забір матеріалу, прийняла участь у дискусії, підготувала до друку).