Анотація до роботи:

Ратчик В.М. Діагностика та хірургічне лікування підпечінкового холестазу непухлинного ґенезу на етапах розвитку його ускладнень (клініко-експериментальне дослідження) - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. ДУ «Інститут гастроентерології АМНУ», Дніпропетровськ, 2009.

Дисертація присвячена проблемі комплексної діагностики та лікування підпечінкового холестазу непухлинного генезу. За даними експериментальних досліджень і клінічного матеріалу розроблено новий напрямок лікування оснований на визначенні диференційованого підходу і етапності оперативних втручань.

Патогенетично обґрунтована доцільність виконання комплексних оперативних втручань, в яких корекція жовчовідтоку доповнювалась, за показаннями, гепаторегенераторними операціями, що супроводжувалось покращенням внутрішньо-печінкового кровообігу, стимуляцією репаративно-регенераторних процесів печінки з припиненням прогресування процесів фіброзу. Запропонована комплексна програма лікування дозволила поліпшити результати і достовірно знизити післяопераційну летальність з 7,5% в групі порівняння до 1,5% в основній групі, післяопераційні ускладнення – з 8,7% до 2,6%, відповідно. У віддалені терміни післяопераційного періоду відновлення гістоструктури печінки спостерігалось у 84,2 % хворих з запропонованим підходом проти 49,5 % в групі порівняння, де ознаки вторинного біліарного цирозу мали місце в 9,7 разів частіше, ніж у пацієнтів основної групи.

У роботі науково обґрунтовано та розроблено новий напрямок вирішення проблеми лікування підпечінкового холестазу непухлинного генезу, який оснований на визначенні диференційованого підходу і етапності оперативних втручань, ефективних методів хірургічної та медикаментозної реабілітації в різні терміни післяопераційного періоду.

1. При обтураційному експериментальному холестазі встановлено три стадії захворювання: початкова – 2-7 діб, стадія компенсації – 8-15 діб, стадія декомпенсації – 16 і більше діб. Порушення жовчовідтоку у експериментальних тварин викликає запальні, некробіотичні, дистрофічні процеси печінки, які на фоні зростаючої ендогенної інтоксикаціі, посилення ліпопероксидації і холестатичних явищ стимулюють каскад цитокінових реакцій і процесів надмірного розвитку сполучної тканини, остаточною дією яких через 20 і більше діб є формування мікронодулярного цирозу печінки.

2. В умовах підпечінкового холестазу непухлинного ґенезу ендогенними токсинами є неетерифіковані інтермедіанти пероксидації жирних кислот, екстрагованих гептановою фазою, які на стадіях розвитку холестазу індукують синдром ендогенної інтоксикації і стимулюють процеси запалення та фіброзу, на що вказує позитивна кореляція між вмістом МДА в плазмі крові та МСМ (r=0,84; p<0,05) і прямий кореляційний зв’язок між вмістом білковозв’язаного оксипроліну та МДА в еритроцитах (r=0,82; p=0,002). Величина коефіцієнту співвідношення МСМ/МДА (180,2±16,0) відповідає легкому ступеню печінкової недостатності, (116,2±18,1) – середньому ступеню, (62,7±12,9) – тяжкому ступеню печінкової недостатності.

3. Підпечінковий холестаз обумовлює розвиток структурних уражень печінки легкого, середнього і тяжкого ступенів, які розрізняються за поширеністю некробіотичних, дистрофічних та фібротичних процесів, тяжкість яких корелює з посиленням холестазу і тривалістю його дії. Встановлена кореляційна залежність між холестазом і активністю хронічного запалення (r=0,86; р<0,001), між фіброзом і ступенем холестазу (r=0,67; р=0,008), між некрозом і посиленням фібротичних процесів печінкової тканини (r=0,44; р=0,04). Встановлено, що підпечінковий холестаз у пацієнтів з білірубінемією менше 100 мкмоль/л активує процеси репаративної регенерації в паренхимі печінки, у хворих з білірубінемією понад
   200 мкмоль/л має місце достовірне (p<0,05) зниження активності рівня регенерації в відновленні структури печінки.

4. Погіршення стану системного печінкового кровообігу при зростанні білірубінемії у хворих на підпечінковий холестаз непухлинного генезу корелює з розвитком процесів фіброзу (r= -0,61; p<0,05) при цьому ступінь вираженості змін судинного русла печінки в умовах механічної жовтяниці має свої індивідуальні особливості і характеризується 2 типами порушень, які достовірно (р<0,05) відрізняються за величиною систолічного притоку, інтенсивністю кровообігу в мікроциркуляторному руслі і підвищенням опору судинної зони.

5. Підвищення ступеня холестазу супроводжується поглибленням супресії функціональної активності Т-клітин (2 ступінь імунних порушень), підвищує вміст В-лімфоцитів (3 ступінь імунних порушень) і пригнічує кількість Т-хелперів (2 ступінь імунних порушень), при цьому підвищення в крові рівня противозапальних цитокінів призводить до посилення процесів фіброзу і супроводжується високою бактеріальною заселеністю жовчі, про що свідчить тісний кореляційний взаємозв’язок між ІЛ-4 та оксипроліном (r=0,78; p<0,05) і прямий кореляційний взаємозв’язок між ІЛ-4 і пулом грам-негативних мікроорганізмів (r=0,86; p<0,05).

6. Порушення біліарного транзиту за даними ЕРХПГ у досліджених хворих супроводжується частковою і повною оклюзією жовчовивідної протокової системи і визначається нозологічним складом груп, при цьому найбільш характерним рівнем блоку для 50,4% хворих I і 75,0% хворих III групи є локалізація в супрадуоденальній і термінальній частинах загальної жовчної протоки, для 41,1% хворих II групи – локалізація в загальній печінковій протоці. Повна оклюзія протокової сиcтеми обумовлює виконання ендобіліарних втручань, часткова оклюзія – транспапілярних втручань. Виділено 4 групи причин виникнення ускладнень транспапілярних втручань: анатомічні, клініко-патологічні, технічні та ятрогенні.

7. Дозована декомпресія біліарного тракту в порівнянні з швидкою, недозованою декомпресією сприяє підвищенню функціональних резервів печінки, достовірно зменшує ризик розвитку післяопераційної печінкової недостатності, дозволяє скоротити число ускладнень і знизити летальність в 3,3 рази.

8. Запропонований алгоритм діагностично-лікувальної програми у хворих з підпечінковим холестазом непухлинного генезу складає: підготовчий доопераційний етап, етап декомпресії біліарного тракту з оцінкою строків жовчовідведення, етап остаточної корекції жовчовідтоку, спрямований на покращення внутрішньопечінкового кровообігу, стимуляцію репаративних процесів у паренхімі печінки та прогресування захворювання.

9. У хворих на підпечінковий холестаз непухлинного генезу, ускладнений холангітом розроблені способи назобіліарного і спільного дренування панкреатобіліарних проток з застосуванням методів ендобіліарної озонотерапії, плазмаферезу, імуномодуляції і раціональної антибіотикотерапії дозволили ліквідувати протокову бактеріохолію і холангіт, що в 2,7 рази зменшило кількість гнійно-запальних процесів в структурі післяопераційних ускладнень.

10. При підпечінковому холестазі непухлинного ґенезу виконання гепаторегенераторних операцій в комплексі з оперативними втручаннями по корекції жовчовідтоку показано 25,6% хворим з білірубінемією менше 100 мкмоль/л, 53,3% – з білірубінемією від 100 до 200 мкмоль/л та 76,7% хворих – з білірубінемією понад 200 мкмоль/л при структурних порушеннях печінки середнього і тяжкого ступенів, які супроводжуються зниженням регенераторних процесів, фіброзом і погіршенням печінкового кровообігу.

11. Запропонована комплексна програма лікування ускладнених форм підпечінкового холестазу непухлинного генезу дозволила достовірно знизити післяопераційну летальність з 7,5% в групі порівняння до 1,5% в основній групі (р<0,01), післяопераційні ускладнення – з 8,7% до 2,6% (р<0,01) відповідно, та ліквідувати наслідки біліарної гіпертензії з відновленням гістоструктури печінки у 84,2% хворих основної групи проти 49,5% в групі порівняння (р<0,01) у віддалені терміни післяопераційного періоду.

Публікації автора:

1. Ратчик В. М. Хирургическое лечение больных с нарушениями проходимости панкреатобилиарных протоков неопухолевой этиологии / В. М. Ратчик // Гастроентерологія: зб. наук. праць. – Дніпропетровськ, 2003. – Вип. 34. – С. 323–328.

2. Ратчик В. М. Особливості функціонального стану печінки, мікробіоценозу жовчі і кишкового середовища, імунологічних змін в залежності від ступеня холестазу у хворих з порушенням прохідності панкреатобіліарних протоків / В. М. Ратчик // Гастроентерологія: зб. наук. праць. – Дніпропетровськ, 2005. – Вип. 36. – С. 389–395.

3. Ратчик В. М. Оцінка особливостей патологічних змін печінки в залежності від терміну порушення прохідності жовчних протоків в експерименті / В. М. Ратчик // Гастроентерологія: зб. наук. праць. – Дніпропетровськ, 2006. – Вип. 37. – С. 320–325.

4. Ратчик В. М. Патогенетические подходы к этапному лечению механической желтухи / В. М. Ратчик // Клінічна хірургія. – 2006. – № 9. – С. 140–142.

5. Ратчик В. М. Проведення імунокорекції у хворих з підпечінковим холестазом непухлинного ґенезу / В. М. Ратчик // Клінічна хірургія: матеріали науково-практ. конф. [“Актуальні аспекти хірургічної панкреатології”]. – 2007. – №9. – С.101–102.

6. Ратчик В. М. Декомпрессия билиарного тракта у больных с механической желтухой неопухолевой этиологии / В. М. Ратчик // Архив клин. и эксперим. медицины. – 2007. – Т. 16, №1. – С. 92–95.

7. Ратчик В. М. Вплив підпечінкового холестазу на морфо-функціональні зміни печінки і стан цитокінових реакцій у експериментальних тварин / В. М. Ратчик // Запор. мед. журнал. – 2008. – № 4. – С. 39–42.

8. Ратчик В. М. Оцінка клініко-лабораторних особливостей підпечінкового холестазу непухлинної етіології / В. М. Ратчик // Cімейна медицина. – 2008. – № 3. – С. 111–113.

9. Ратчик В. М. Хирургическое лечение холангита у больных с подпеченочным холестазом неопухолевой этиологии / В. М. Ратчик // Гастроентерологія: зб. наук. праць.– Дніпропетровськ, 2008. – Вип. 40. – С. 325–332.

10. Ратчик В. М. Комплексное лечение больных с механической желтухой неопухолевой этиологии / В. М. Ратчик // Гастро-ентерологія: зб. наук. праць. – Дніпропетровськ, 2008. – Вип. 41. –
    С. 302–309.

11. Ратчик В. М. Діагностично-лікувальний алгоритм у хворих при обтураційній жовтяниці непухлинної етіології / В. М. Ратчик // Клінічна хірургія. – 2008. – № 9. – С. 17–19.

12. Ратчик В. М. Результати хірургічного лікування хворих з підпечінковим холестазом непухлинної етіології / В. М. Ратчик // Клінічна хірургія. – 2008. – № 10. – С. 24–27.

13. Ратчик В. М. Макроскопічні особливості стану слизової оболонки езофагогастродуоденальної зони у пацієнтів з порушенням прохідності жовчних проток непухлинної етіології / В. М. Ратчик //Практична медицина. – 2008. – Т. XIV, № 6. – С.95-99.

14. Ратчик В. М. Хірургічне лікування ускладнених форм хронічного панкреатиту / В. М. Ратчик, Б. Ф. Шевченко, О. В. Косинський // Клінічна хірургія. – 2003 – № 1. – С.51–52. Здобувачем самостійно проведені клінічні дослідження, аналіз отриманих результатів.

15. Ратчик В. М. Хирургическое лечение рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков / В. М. Ратчик, Б. Ф. Шевченко, В. В. Орловский, А. В. Косинский // Вісник морської медицини: матеріали науч.-практ. конференції [“Нерешенные и спорные вопросы хирургии гепатопанкреатобилиарной зоны”] (Одесса, 26-27 июня 2003г.) – 2003. – № 2. – С. 267–269. Автором самостійно проведені клінічні дослідження, аналіз та узагальнення отриманих результатів.

16. Ратчик В. М. Оптимизация лечебной тактики у больных с рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков / В. М. Ратчик, Б. Ф. Шевченко // Анналы хирургической гепатологии. – 2003. – Т. 8, № 2. – С.108. Автором обгрунтована та сформульована мета, задачі дослідження, аналіз та статистична обробка отриманих результатів.

17. Шевченко Б. Ф. Хирургическое лечение ятрогенных осложнений холецистэктомии / Б. Ф. Шевченко, В. М. Ратчик, В. В. Орловський // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2003. – Т. 4, № 3. – С. 426–428. Здобувачем обгрунтована мета та задачі, аналіз та узагальнення результатів.

18. Ратчик В. М. Тактичні питання хірургії порушень прохідності жовчних проток непухлинного генезу / В. М. Ратчик, Б. Ф. Шевченко, Н. В. Пролом // Гастроентерологія: зб. наук. праць. – Дніпропетровськ, 2004. – Вип. 35. – С. 584–591. Автором самостійно проведені клінічні дослідження, аналіз та узагальнення отриманих результатів.

19. Гайдар Ю. А. / Ю. А. Гайдар, О. С. Островський, В. М. Ратчик, І. М. Кононов // Морфологія: електронне наукове фахове видання. – 2007. – Т. 1, № 2. – С. 41–46. Автору належить ідея дослідження, обгрунтування мети, узагальнення отриманих результатів.

20. Крилова О. О. Стан панкреатобіліарних проток у хворих на підпечинковий холестаз непухлинного ґенезу / О. О. Крилова, Б. Ф. Шевченко, В. М. Ратчик, І. І. Жихарева // Гастроентерологія: зб. наук. праць. – Дніпропетровськ, 2007. – Вип. 38. – С. 224–232. Здобувачем обгрунтована мета та задачі, аналіз та узагальнення результатів.

21. Ратчик В. М. Мініінвазивні способи декомпресії біліарного тракту у хворих на підпечінковий холестаз непухлинного генезу / В. М. Ратчик, Б. Ф. Шевченко, О.О. Крилова // Медицина и… . – 2008. – Т.22, № 4. – С. 69–74. Автором самостійно проведені клінічні дослідження, аналіз та узагальнення отриманих результатів.

22. Пат. 54851А Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб дренування жовчовивідних протоків / Шевченко Б. Ф., Ратчик В. М., Косинський О. В.; заявник і патентовласник ДУ «Інститут гастроентерології АМНУ». – №2002043519; заявл. 26.04.02; опубл. 17.03.03, Бюл. №3. Автору належить ідея способу, формулювання формули винаходу та його впровадження в практичну роботу.

23. Пат. 71764А Україна, МПК А 61 К 31/732. Спосіб лікування ендогенної інтоксикації у хворих з ускладненнями жовчнокам’яної хвороби / Шевченко Б. Ф., Косинський О. В., Ратчик В. М.; заявник і патентовласник ДУ «Інститут гастроентерології АМНУ». – № 20031211333; заявл. 10.12.03; опубл. 15.12.04, Бюл. № 12. Автором сформульовані ідея способу, формула винаходу та проведено його впровадження в практичну роботу.

24. Пат. 10278 Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб пункційної біопсії печінки / Шевченко Б. Ф., Ратчик В. М., Косинський О. В., Пролом Н. В.; заявник і патентовласник ДУ «Інститут гастроентерології АМНУ». – № u200503078; заявл. 04.04.05; опубл. 15.11.05, Бюл. №11. Автором сформульовані ідея способу, формула винаходу та проведено його впровадження в практичну роботу.

25. Пат. 16234 Україна, МПК А 61 N 17/00. Спосіб діагностики дифузних захворювань печінки / Шевченко Б. Ф., Бабій О. М., Косинський О. В., Ратчик В. М., Пролом Н. В., Заєць Т. М.; заявник і патентовласник ДУ «Інститут гастроентерології АМНУ». – № u200605164; заявл. 11.05.06; опубл. 17.07.06, Бюл. №7. Автору належить ідея способу, формулювання формули винаходу та його впровадження в практичну роботу.

26. Пат. 15024 Україна, МПК А 61 М 27/00, А 61 В 17/00. Дренаж для зовнішнього дренування загальної жовчної протоки при лапароскопічній холецистектомії і спосіб його фіксації в міхуровій протоці / Шевченко Б. Ф., Ратчик В. М., Косинський О. В., Пролом Н. В.; заявник і патентовласник ДУ «Інститут гастроентерології АМНУ». – № u200511046; заявл. 21.11.05; опубл. 15.06.06, Бюл. № 6. Автором сформульовані ідея способу, формула винаходу та проведено його впровадження в практичну роботу.

27. Пат. 20198 Україна, МПК G 01 N 33/50. Спосіб діагностики ступеня тяжкості печінкової недостатності, що включає біохімічне дослідження / Ратчик В. М., Аверянова Л. П., Лелюхіна О. В.; заявник і патентовласник ДУ «Інститут гастроентерології АМНУ». – № u200607730; заявл. 10.07.06; опубл. 15.01.07, Бюл. №1. Автору належить ідея способу, формулювання формули винаходу та його впровадження в практичну роботу.

28. Пат. 20191 Україна, МПК А 61 В 17/00, А 61 К 31/00, А61 К38/00. Спосіб лікування хворих на механічну жовтяницю непухлинного ґенезу / Ратчик В. М., Кудрявцева В. Є., Татарчук О. М.; заявник і патентовласник ДУ «Інститут гастроентерології АМНУ». – № u2006077113; заявл. 10.07.06; опубл. 15.01.07, Бюл. №1. Автором сформульовані ідея способу, формула винаходу та проведено його впровадження в практичну роботу.

29. Пат. 20192 Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб дренування загальної жовчної протоки при лапароскопічній операції / Ратчик В. М.; заявник і патентовласник ДУ «Інститут гастроентерології АМНУ». – № u200607715; заявл. 10.07.06; опубл. 15.01.07, Бюл. №1. Автору належить ідея способу, формулювання формули винаходу та його впровадження в практичну роботу.

30. Непрохідність проток панкреатобіліарної системи, діагностика і хірургічна корекція: метод. рекомендації / Розроб.: РВВ ДНУ та ДУ «Інститут гастроентерології АМНУ»; Підгот.: Шевченко Б. Ф., Ратчик В. М., Косинський О. В., Пролом Н. В. – Дніпропетровськ, 2004. –
    33 с. Автором обгрунтована та сформульована мета, задачі дослідження, аналіз та статистична обробка отриманих результатів

31. Кудрявцева В. Е. Иммуннокоррегирующие аспекты в лечении больных с осложненным течением желчно-каменной болезни / В. Е. Кудрявцева, В. М. Ратчик, Б. Ф. Шевченко, А. А. Полюдов // Журнал імунології та алергології. – 2004. – № 1. – С. 54. Здобувачу належить ідея дослідження, обгрунтована мета, проведено аналіз одержаних даних.

32. Ратчик В. М. Обоснование хирургической тактики у больных с нарушением проходимости желчных протоков неопухолевой этиологии / В. М. Ратчик, Б. Ф. Шевченко, Н. В. Пролом // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України. – Запоріжжя, 2005. – Т. 1. – С. 250–252. Здобувачем обгрунтована мета та задачі, аналіз та узагальнення результатів.

33. Шевченко Б. Ф. Хірургічна корекція морфофункціональних порушень печінки у хворих на калькульозний холецистит / Б. Ф. Шевченко, Н. В. Пролом, В. М. Ратчик, О. В. Косинський // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України. – Запоріжжя, 2005. – Т. 1. – С. 297–299. Здобувачу належить ідея дослідження, обгрунтована мета, проведено аналіз одержаних даних

34. Ратчик В.М. Тактико-технические аспекты операций у больных с нарушением проходимости желчных протоков неопухолевой этиологии / В.М. Ратчик, Б.Ф. Шевченко, Н.В. Пролом // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. научных трудов. – Рязань-Москва, 2005. – Вып. 2. – С. 303–308. Автором запропонована ідея дослідження, проведено збір клінічного матеріалу, аналіз та узагальнення результатів.

35. Ратчик В. М. Дренування спільної жовчної протоки при лапароскопічній холецистектомії / В. М. Ратчик, Б. Ф. Шевченко, Н. В. Пролом, О. В. Косинський // Клінічна хірургія. – 2006. – № 4–5. – С. 50–51. Автором запропонована ідея дослідження, проведено збір клінічного матеріалу, аналіз та узагальнення результатів.

36. Гайдар Ю. А. Особливості уражень гістоструктури і молекулярної побудови печінки при обструктивному холедохолітіазі в залежності від рівня білірубіну крові / Ю. А. Гайдар, Б. Ф. Шевченко, В. М. Ратчик, О. В. Косинський, Н. В. Пролом, О. Ф. Крекнін // Гастроентерологія: зб. наук. праць. – Дніпропетровськ, 2006. – Вип. 37. – С.66–72. Автору належить ідея дослідження, обгрунтування мети, узагальнення отриманих результатів.

37. Шевченко Б. Ф. Причины неудач эндоскопической литоэкстракции при холедохолитиазе / Б. Ф. Шевченко, В. М. Ратчик, О. В. Косинський, Н. В. Пролом, С. И. Фещенко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – С.-Петербург, 2006. – № 1–2. – С. 171. Автором запропонована ідея дослідження, проведено збір клінічного матеріалу, аналіз та узагальнення результатів.

38. Ратчик В. М. Клініко-лабораторні особливості експеримен-тального холестазу / В. М. Ратчик, О. В. Косинський, Н. В. Пролом // Клінічна хірургія. – 2007. – № 2-3. – С. 81. Здобувачу належить ідея дослідження, обгрунтована мета, проведено аналіз одержаних даних.

39. Ратчик В. М. Диагностика степени тяжести печеночной недостаточности у больных с механической желтухой неопухолевой этиологии / В. М. Ратчик, Б. Ф. Шевченко, Л. П. Аверьянова, Е. В. Лелюхина // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатологии, колопроктол.: материалы XIII Рос. гастроэнтерол. недели (Москва, 22-24 октября 2007 г.) – М., 2007. – Т. 17, № 5. – С. 166. Здобувачем проведено збір клінічного матеріалу, його аналіз та статистична обробка.