Анотація до роботи:

Йосипенко М.О. Діагностика та хірургічне лікування клініко-морфологічних форм генералізованої міастенії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2003.

В результаті проведеного дослідження здійснено оцінку адекватності імуно-фармакологічного тесту з антихолінестеразними препаратами в діагностиці міастенії.

Дано оцінку адекватності променевих методів діагностики у визначенні патологічних змін вилочкової залози при генералізованій міастенії на доопераційному етапі.

Вивчено порушення клітинного та гуморального імунітету у хворих генералізованою міастенією з різними морфологічними змінами у вилочковій залозі.

Розроблено алгоритм діагностичного пошуку у хворих генералізованою міастенією.

Розроблено та обґрунтовано тактику проведення оперативного лікування у хворих міастенією з різною патологією вилочкової залози.

Проаналізовано виникнення та лікування ранніх післяопераційних ускладнень у хворих міастенією. Вдосконалено проведення диференційної діагностики міастенічного та холінергічного кризів у ранньому післяопераційному періоді на основі імуно-фармакологічного тесту з антихолінестеразними препаратами.

Проведено патоморфологічне дослідження вилочкової залози на стереоморфометричному, гістологічному та ультраструктурному рівнях у хворих міастенією. Підтверджено гетерогенність патологічних змін у тимусі хворих генералізованою міастенією, що не залежать від тривалості клінічного протікання захворювання та проведеної терапії.

Виявлено залежність ранніх та віддалених результатів оперативного лікування у хворих генералізованою міастенією від патоморфологічних змін вилочкової залози.

Пропонується введення в практику поняття клініко-морфологічних форм генералізованої міастенії.

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв’язання наукової проблеми, що передбачає підвищення ефективності результатів хірургічного лікування хворих генералізованою міастенією, шляхом вирішення питання ранньої достовірної діагностики міастенії та патоморфологічних змін вилочкової залози, вдосконалення оперативної техніки, лікування ранніх післяопераційних ускладнень, вивчення впливу патоморфологічних змін ВЗ на ефективність оперативного лікування..

1. При проведенні оцінки адекватності використаних методів діагностики ГМ, встановлено, що фармакологічна проба з АХЕП мала в нашому дослідженні високу діагностичну чутливість 90,3% та специфічність 67,9% і може застосовуватися, як скринінг-тест при діагностиці міастенії. Найбільш об’єктивним та достовірним в діагностиці ГМ являється імуно-фармакологічний тест з АХЕП, який володіє високою чутливістю та специфічність (100%) не тільки при вираженій симптоматиці, але й при початкових стадіях та скритій формі захворювання.

2. В результаті проведеного дослідження відмічено достовірну залежність змін показників імунітету від патоморфологічних змін ВЗ у хворих ГМ. У хворих з гіперплазією ВЗ було відмічено досить великий хелперно/супресорний індекс 1,4±0,03; достовірно високий вміст В-лімфоцитів 21,7±0,8%. У хворих з атрофією, при характерному для імунного процесу високому хелперно/супресорному індексі 1,32±0,04, відмічався достовірно високий вміст природних кілерів – 22±0,4% та низький вміст В-лімфоцитів – 14,4±0,6%, високий рівень IgМ — 1,78±0,05 г/л та IgA – 1,8±0,05 г/л. Супресивна дія тимоми при ГМ виражається в незначному хелперно/супресорний індексі – 1,1±0,01 та низькому вмісту природних кілерів – 14,2±1,01% та IgМ – 0,8±0,08 г/л. Для всіх хворих ГМ незалежно від патологічних змін у ВЗ був характерним високий рівень IgG 10,2-10,4 г/л.

3. Оцінено адекватність променевих методів дослідження патології ВЗ, зокрема тимом, у хворих ГМ на доопераційному етапі. Діагностична чутливість таких методів, як пневмомедіастинографія та пневмомедіастинотомографія становила в нашому дослідженні 80%, а специфічність – 72,7%; комп’ютерної томографії відповідно 80% та 83,3%. Найперспективнішим діагностичним методом являється магнітно-резонансна томографія, діагностична чутливість якого становила 100%, а специфічність 93,75%.

4. Раннє та повне видалення тканин ВЗ є необхідною умовою отримання позитивних результатів в лікуванні хворих ГМ.

5. Лікування післяопераційних ускладнень хворих ГМ повинно бути комплексним, направленим на відновлення порушень з боку дихальної та серцево-судинної системи, відновлення нервово-м’язевої передачі, попередження та лікування гнійних ускладнень.

6. В результаті проведеного стереоморфометричного, гістологічного та ультраструктурного дослідження отримано об’єктивну картину патоморфологічних змін у ВЗ при ГМ, що характеризується гіперплазією, атрофією та наявністю тимом. Підтверджено гетерогенність патологічних змін ВЗ у хворих ГМ, що не залежать від тривалості клінічного протікання захворювання та проведеної терапії.

7. Аналіз безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих ГМ вказує на провідну роль ВЗ в патогенезі міастенії. Для прогнозування клінічного протікання та вибору тактики подальшого лікування оперованих хворих ГМ набуває важливого значення найбільш точна та достовірна верифікація структурних морфологічних змін в тканинах тимуса.

8. Патоморфологічні зміни ВЗ у хворих ГМ не є специфічними, але ці зміни впливають як на протікання клінічної картини захворювання, так і зумовлюють і результат оперативного лікування. Тому введення поняття клініко-морфологічних форм ГМ є необхідним.

Практичні рекомендації

Для застосування в клінічній практиці можуть бути рекомендовані наступні розробки.

1. Алгоритм діагностичного пошуку, який включає проведення імуно-фармакологічного тесту з АХЕП (прозерин, калімін), на доопераційному етапі для верифікації патологічного процесу у вилочковій залозі застосування променевих методів дослідження переднього середостіння, дослідження імунологічних змін у хворих ГМ, післяопераційне патоморфологічне дослідження видаленої ВЗ.

2. Найбільш анатомічно обґрунтованим, раціональним та безпечним оперативним доступом при проведенні тимектомії являється часткова коса лівостороння стернотомія до рівня IV ребра. Атипічні топографічне розміщення та анатомічна будова ВЗ не впливають на хід операції та розвиток ускладнень при застосуванні цього доступу. Проведення часткової косої лівосторонньої стернотомії до рівня IV ребра знизило пошкодження органів середостіння до 0,9%, повністю виключило появу таких грізних ускладнень, як остеомієліт грудини та передній медіастиніт.

3. З метою ранньої діагностики можливого пневмогемотораксу в перші 12 годин після операції необхідне проведення оглядової рентгенографії грудної порожнини, при можливості у вертикальному положенні

4. Висока чутливість та специфічність (100%) імуно-фармакологічного тесту дає можливість використовувати його при диференціальній діагностиці ХК.

5. Вважаємо обов’язковим застосуванням імунодепресантів та цитостатиків не тільки після проведення тимомтимектомії, але перед її проведенням.

6. Введення в практику поняття клініко-морфологічні форми ГМ, дозволить об’єднати розрізнених хворих в групи з метою вдосконалення тактики та ефективності лікування.

Публікації автора:

Статті у наукових фахових виданнях

1. Йосипенко М.О., Шевнюк М.М., Мамчич В.І. Порівняльна характеристика клініко-морфологічних форм генералізованої міастенії. //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2000. – Вип.9, №4. – С.1084-90.

2. Йосипенко М.О., Мамчич В.І., Шевнюк М.М., Шуляренко В.А. Сучасна лікувальна тактика при пухлинах вилочкової залози у хворих міастенією //Науковий вісник Ужгородського університету”, серія “Медицина” – 2001. - №13. – С.137-9.

3. Йосипенко М.О., Тимченко А.С., Кондратюк В.Є. Клітинний варіант “ацетилхолінового тесту” в діагностиці клініко-морфологічних форм міастенії до і після тимектомії //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2001. – Вип.10, №3. – С.363-8.

4. Йосипенко М.О. Інтраопераційна травматичність органів переднього середостіння та ранні післяопераційні ускладнення з боку дихальної системи, у хворих генералізованою міастенією //Хірургія України. – 2002. -№4. – С.60-62

5. Йосипенко М.О. Тимектомія – патогенетичний метод лікування генералізованої міастенії (огляд літератури) //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2000. – Вип. 9, №4. – С.1016-26.

Тези доповідей

6. Йосипенко М.А., Шевнюк М.М., Мамчич В.И. Скрипниченко И.Д., Крамаренко Ю.С. Хирургическое лечение больных миастенией. //Матеріали ХІХ з’їзду хірургів України. – Харків. – 2000. – С.298-9.

7. Йосипенко М.О., Шевнюк М.М., Стельмах Г.О. Поєднання міастенії та захворювання щитоподібної залози //Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. – Тернопіль. – 2002. – Том 2. – С.392-3.