Анотація до роботи:

Лешко М.М. «Діагностика та хірургічне лікування кіст крижового каналу». — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 — нейрохірургія. ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», Київ, 2009.

Дисертація присвячена покращенню результатів хірургічного лікування кіст крижового каналу (ККК) і базується на результатах діагностики та лікування 68 хворих (26 чоловіків і 42 жінок) з ККК віком від 21 до 71 років. 36 пацієнтам виконане оперативне втручання, 32 — лікували консервативно.

Хворих було розподілено за типом кіст: периневральні, або Тарловські — у 46 (67,6%) пацієнтів, екстрадуральні менінгіальні — у 5 (7,4%), менінгіальні дивертикули — у 11 (16,2%), інтрадуральні лептоменінгіальні (арахноїдальні) — у 3 (4,4%), сакрально-пресакральні кісти в складі тріади Currarino — у 3 (4,4%) хворих.

У пацієнтів виконували клініко-неврологічне дослідження виконувалися з використанням стандартних збірників питань, рентгенографію попереково-крижового відділу хребта у 2-х проекціях і МРТ цієї ж ділянки, а також МР-мієлографію та ЕНМГ з метою верифікації радикулопатії.

Оперативне лікування виконувалося з використанням заднього доступу шляхом ламінектомії крижової кістки. За технічної можливості кісти видалялися повністю. При наявності нервових волокон корінця в стінці кісти Тарлова здійснювали резекцію її стінок на рівні ганглія, нервові корінці прикривали гемостатичною губкою чи пластинами тахокомбу. Утворена порожнина заповнювалася аутожировою клітковиною.

Безпосередньо після оперативного втручання покращення неврологічного статусу відмічене у 33 (91,7%) хворих. Повний регрес неврологічних симптомів досягнутий у 26 (72,2%) хворих. У віддаленому післяопераційному періоді рецидивування кіст не зареєстровано.

При консервативному лікуванні ККК спостерігалася значна позитивна динаміка неврологічної симптоматики, особливо больового синдрому. Проте у віддаленому періоді у всіх хворих відмічене відновлення попередньої симптоматики. Отже, консервативна терапія дає лише тимчасовий ефект.

В дисертації представлені теоретичні узагальнення та нове вирішення наукової проблеми діагностики і хірургічного лікування хворих з кістами крижового каналу, що полягають у визначенні особливостей мікроанатомії кіст вказаної локалізації, уточненні їх клінічних проявів, оцінці інформативності діагностичних методів дослідження, розробці раціональної лікувальної тактики, а також вивченні динаміки клінічних проявів після хірургічного втручання, зокрема у віддаленому післяопераційному періоді.

1. При вивченні топографо-анатомічних варіантів кіст ККК виявлено, що найчастіше зустрічалися периневральні кісти корінців крижового каналу — 46 (67,6%) випадків. Менінгіальні дивертикули виявлені у 11 (16,2%) хворих, екстрадуральні менінгіальні кісти — у 5 (7,4%), арахноїдальні кісти — у 3 (4,4%), сакрально-пресакральні кісти в складі тріади Currarino — у 3 (4,4%).

2. Встановлено, що на характер неврологічного симптомокомплексу за наявності ККК переважно впливали варіант кіст, їх розташування та розміри. Радикулярні больові синдроми та сегментарні сенсорні порушення діагностовані у 53 (77,9%) хворих, локальний біль — у 44 (64,7%), нетримання сечі — у 15 (22,1%), слабкість у стопах — у 19 (27,9%), зниження глибоких рефлексів (ахілова ти кремастерного) — у 23 (33,8%). Суттєвих відмінностей щодо клінічного перебігу кіст в залежності від гістологічного варіанту не виявлено, що доводить єдність їх патогенезу. Сегментарні неврологічні розлади чітко визначалися локалізацією кіст. Кісти більшого розміру здебільшого давали яскравішу клінічну картину.

3. За даними рентгенографії та КТ основною ознакою, що дозволяє діагностувати кісту, є різке потоншення крижової кістки в ділянці прилягання кісти (у 80% обстежених). Основною МРТ-ознакою кісти є об’ємне утворення з чіткими заокругленими контурами, часто витягнуте вздовж крижового каналу. Рідина кісти має майже таку саме інтенсивність МР-сигналу, як і СМР. Проте, на Т₁-зважених зображеннях сигнал менш, а на Т₂ — більш інтенсивний за МР-сигнал від ліквору. Отже, найбільшу діагностичну цінність має МРТ. Звичайна МРТ має доповнюватись МР-мієлографією, при якій кісти мають більшу інтенсивність МР-сигналу, ніж СМР. ЕНМГ застосовується з метою виявлення прихованого неврологічного дефіциту та відіграє ключову роль у виборі лікувальної тактики у хворих з незначною неврологічною симптоматикою.

4. Запідозрити кісту можна за появою у хворого болю у крижовій ділянці або неврологічної симптоматики в зоні іннервації крижовими корінцями. Алгоритм обстеження має включати рентгенографію попереково-крижової ділянки в 2-х проекціях, МРТ, МР-мієлографію та ЕНМГ крижових корінців з метою виявлення прихованого неврологічного дефіциту. За наявності прогресуючого неврологічного дефіциту або при розмірах кісти понад 15 мм та неврологічній симптоматиці показане хірургічне лікування. Кісти з мінімальною неврологічною симптоматикою або без неї, а також кісти малих розмірів можуть спостерігатися в динаміці чи лікуватися консервативно, симптоматично.

5. Хірургічна тактика має бути спрямована на видалення кісти, декомпресію корінців, що проходять в крижовому каналі, герметизацію дурального мішка та пластику його стінок. У випадку периневральної кісти після аспірації її вмісту та перевірки на сполучення з субарахноїдальним простором слід проводити резекцію вільних стінок кісти на рівні ганглію, герметизацію стінок дурального вивороту корінця. Екстрадуральні кісти та менінгіальні дивертикули слід виділяти, перев’язувати в ділянці шийки і відсікати дистальніше лігатури. Інтрадуральні кісти ми видаляли шляхом задньої поздовжньої дуротомії, після чого дуральний мішок герметично зашивався. Кісти в складі тріади Currarino видаляються поетапно. На першому етапі з заднього доступу видаляється кіста крижового каналу, виконується герметизація дурального мішка й отвору в крижовій кістці. На другому етапі спільно з проктологом видаляється пресакральна кіста. Оперативне втручання повинне закінчуватися технологічними прийомами, спрямованими на запобігання рецидиву кіст після оперативного втручання.

6. З методик хірургічного лікування кіст нами застосовувались повне видалення та фенестрація стінки кісти з подальшим виповненням просвіту кісти тахокомбом та аутожировою тканиною. Обидві методики давали значне клінічне покращення, суттєвих відмінностей у їх ефективності не виявлено. Застосування операційного мікроскопу дозволило вчасно виявити нервові волокна в стінці кісти та уникнути розвитку ятрогенного неврологічного дефіциту.

7. Безпосередньо після оперативного втручання покращення неврологічного статусу відзначене у 33 (91,7%) хворих. Повний регрес неврологічних симптомів досягнутий у 26 (72,2%) пацієнтів. Після операції частота радикулярного больового синдрому порівняно з доопераційною зменшилася з 29 (82,9%) до 2 (5,7%) випадків, локального болю — з 24 (66,7%) до 1 (2,9%), сегментарних сенсорних розладів — з 27 (77,1%) до 5 (14,3%), порушення сечовипускання — з 8 (22,9%) до 3 (8,6%), слабкості в стопах — з 10 (28,6%) до 4 (11,4%), зниження глибоких рефлексів (ахілова та кремастерного) — з 12 (34,3%) до 2 (5,7%) випадків.

8. У віддаленому періоді рецидивів не відзначалося У віддаленому періоді радикулярні больові синдроми зберігались у 2 (6,9%) з усіх обстежених хворих, локальний біль — у 1 (3,4%), сегментарні сенсорні розлади — у 3 (10,3%), порушення сечовипускання — у 2 (6,9%), слабкість у стопах — у 2 (6,9%), зниження глибоких рефлексів (ахілова та кремастерного) — у 2 (6,9%) пацієнтів. Суттєві зміни з часу виписки хворих з стаціонару відсутні.

Проведена у безпосередньому та віддаленому післяопераційному періодах стандартизована оцінка якості життя хворих довела, що якість життя після проведеного оперативного втручання суттєво покращується, і це покращення є стійким. Натомість, симптоматичне лікування дає значно менший та нестійкий ефект. Отже, хірургічне лікування є єдиним ефективним методом лікування пацієнтів з ККК.

Публікації автора:

1. Слинько Є.І. Хірургічне лікування нейрогенної кісти крижового каналу у дорослих / Є.І. Слинько, М.М. Лешко // Укр. нейрохірург. журн. — 2004. — №3. — С.81–87.

(Особистий внесок дисертанта полягає у аналізі даних літератури, формулюванні мети роботи, збиранні клінічного матеріалу, виконанні оперативних втручань).

2. Лешко М.М. Результати хірургічного лікування кіст крижового каналу / М.М. Лешко // Укр. нейрохірург. журн. — 2008. — №4. — С.35–38.

3. Лешко М.М. Методика оперативного лікування кіст крижового каналу у дорослих / М.М. Лешко // Укр. неврол. журн. — 2009. — №1. — С.59–63.

4. Лешко М.М. Методика оперативного лікування кіст крижового каналу у дорослих // Укр. нейрохірург. журн. — 2006. — №1: Матеріали конф. нейрохірургів України «Нові технології в нейрохірургії», 26–28 квіт. 2006 р., м. Ужгород. — С.60.

5. Лешко М.М. Нейрохірургічне лікування сакральних нейрогенних кіст /
   М.М. Лешко, Є.І. Слинько // Матеріали 4 з’їзду нейрохірургів України,
   м. Дніпропетровськ, 27–30 трав. 2008 р. — Дніпропетровськ, 2008. — С.50.

(Особистий внесок дисертанта полягає у аналізі даних літератури, збиранні клінічного матеріалу, виконанні оперативних втручань).

6. Лешко М.М. Сучасні методи діагностики кіст крижового каналу /
   М.М. Лешко, В.М. Деркач, Є.І. Слинько // Матеріали 4 з’їзду нейрохірургів України, м. Дніпропетровськ, 27–30 трав. 2008 р. — Дніпропетровськ, 2008. — С.168.

(Особистий внесок дисертанта полягає у аналізі даних літератури, збиранні клінічного матеріалу, виконанні оперативних втручань).