Бойчук Т.В. Артеріальна гіпертензія при нефропатіях неімунного генезу: особливості патогенезу, діагностики, лікування. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби.
Івано-Франківська державна медична академія; ІваноФранківськ, 2002.
У дисертації систематизовано погляди щодо визначальних факторів виникнення й патогенетичних механізмів становлення артеріальної гіпертензії на тлі нефропатій неімунного генезу – первинного і вторинного хронічного пієлонефриту й діабетичної нефропатії. На підставі дослідження варіабельності серцевого ритму констатовано, що ключовим фактором становлення й прогресування артеріальної гіпертензії в такого контингенту пацієнтів є дисбаланс механізмів забезпечення серцево-судинного гомеостазу з порушенням співвідношення між симпатичними й парасимпатичними впливами і суттєвою перевагою гуморальних чинників.
Подано детальну характеристику добових профілів артеріального тиску і клінічного перебігу гіпертензивного синдрому у хворих на нефропатії неімунного генезу. Досліджено стан центральної й регіонарної (ниркової й церебральної) гемодинаміки і зміни структурно-функціональних властивостей міокарда лівого шлуночка. Встановлено взаємозвязки контрольованих ниркою гомеостатичних показників з параметрами центральної й регіонарної гемодинаміки. Виділено діагностичні, диференційні критерії і прогностичні детермінанти гіпертензивного синдрому.
Оцінено роль системної й локальних ренін-ангіотензин-альдостеронових систем у виникненні ураження органів-мішеней, аргументовано доцільність пригнічення синтезу ангіотензинуІІ при такій патології. Встановлено значний антигіпертензивний і органопротекторний ефект тривалого застосування еналаприлу малеату, подано режими його дозування залежно від важкості артеріальної гіпертензії. Обгрунтовано необхідність врахування характеру основного патологічного процесу при встановленні доцільності включення еналаприлу малеату до схем лікування нефрогенної артеріальної гіпертензії.
У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, яке полягає в диференціюванні патогенетичних механізмів вторинної нефрогенної артеріальної гіпертензії при нефропатіях неімунного генезу, розробці інформативних діагностичних критеріїв, обгрунтуванні диференційованого застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту в цієї групи хворих, прогнозуванні критичного контингенту хворих на неімунні нефропатії щодо виникнення артеріальної гіпертензії, що дозволить поліпшити профілактичну роботу та підвищити якість їхнього життя.
Успадкування артеріальної гіпертензії, нефропатій неімунного генезу і ЦД має незалежний характер і здійснюється переважно за материнською лінією (явище генетичного імпринтингу). Наявність у хворих обтяженої спадковості стосовно нефропатій неімунного генезу за материнською лінією збільшує вірогідність виникнення артеріальної гіпертензії (при ПХПН – в 7 разів, при СКХ – в 6,7 разу, при АРН – в 4,9 разу, при ДНП – в 3 рази), що пояснюється плейотропною і модулюючою дією детермінуючих генів.
Основою реалізації обтяженої спадковості у хворих на нефропатії неімунного генезу є пригнічення функціонального стану геному, яке полягає в порушенні узгодженості між механізмами, які беруть участь у реалізації спадкової інформації на клітинному рівні, а саме в підвищенні активності транскрипційних процесів, порушенні регуляції експресії генів, розладах процесів трансляції і внутрішньоклітинного метаболізму.
Добові профілі АТ хворих на нефропатії неімунного генезу характеризуються станом стійкої гіпертензії під час нічного періоду доби, переважно за типами non-dipper i night-peaker. Ступінь перевищення границі нормотензії величинами діастолічного компоненту превалює над відповідними показниками систолічної складової як впродовж пасивного інтервалу доби, так і при епізодах раптових стрімких підвищень АТ під час передранкових годин. Міра порушень циркадних ритмів АТ в такої категорії хворих визначається ступенем АГ.
Порушення структурно-функціональних властивостей міокарда ЛШ у хворих з мякою й помірною АГ характеризуються зміною його геометричної конфігурації (у 57% хворих на ПХПН, у 52% пацієнтів з ХПН на тлі СКХ, у 55% осіб з ХПН на тлі АРН і у 47% хворих на ДНП), що в поєднанні з великою питомою вагою осіб з ознаками концентричної гіпертрофії створює високий ризик виникнення ускладнень. При важкій АГ в усіх групах збільшилася питома вага пацієнтів з концентричною гіпертрофією (до 39%, 28%, 25%, 18%). Особливо несприятливим є поєднання вищевказаних ознак зі зниженою ВСР, що особливо притаманне для хворих на ДНП. Предикторами анатомічних змін ЛШ у хворих на неімунні нефропатії є середньонічні показники АТ, причому ММЛШ й ІММЛШ корелюють з середньонічними рівнями САТ, а товщина стінок ЛШ залежить від середньонічних параметрів ДАТ. У хворих на нефропатії неімунного генезу вже при мякому й помірному ступенях АГ сукупність показників кардіогемодинаміки вказує на розвиток серцевої недостатності.
Формування АГ при хронічних пієлонефритах характеризується суттєвими патогенетичними відмінностями. По мірі наростання ступеня АГ збільшується рівень симпатикотонії, що поєднується з активацією гуморальних факторів. Наявність важкого ступеня АГ в такого контингенту пацієнтів характеризується поєднанням надмірної симпатичної активації, росту впливу гуморальних чинників і недостатністю ефектів парасимпатичної ланки ВНС. Для систем регуляції серцево-судинної діяльності у хворих на хронічний пієлонефрит з АГ притаманне значне підвищення ступеня напруги, що відображає стан значної мобілізації адаптаційних резервів. Провідним механізмом тут слід вважати вплив РААС, особливо у хворих на АГ при ПХПН, в яких генерування імпульсів у діапазоні дуже низьких частот на 80-82% перевищує рівень контрольної групи, в той час як при вторинному ХПН – тільки на 26-32%. Розвиток АГ на тлі ПХПН є особливо несприятливим. Добовий профіль АТ у цих хворих є відповідним до типів non-dipper i night-peaker, а ремоделювання міокарда характеризується високою частотою розвитку прогностично загрозливої концентричної гіпертрофії.
Артеріальна гіпертензія при діабетичній нефропатії в більшості випадків характеризується відносно низькими ступенями прояву, менше вираженим ремоделюванням лівого шлуночка і меншою мірою відхилень добового ритму АТ. Про несприятливий прогноз у такого контингенту хворих свідчать різке обмеження адаптаційного резерву і низька варіабельність серцевого ритму.
Функціонування нирок у хворих на нефропатії неімунного генезу з синдромом АГ характеризується проявами антидіурезу, що повязано зі збільшенням канальцевої реабсорбції натрію, кальцію й осмотично вільної води. Вказані процеси сприяють збільшенню обєму позаклітинної рідини, виникненню й прогресуванню гіпертензивного синдрому. Рівень натріємії визначає стан регіонарного судинного опору в ниркових, внутрішній сонній та хребтовій артеріях.
У хворих на нефропатії неімунного генезу наявне поєднання порушень канальцевих і клубочкових процесів. Аргументованим доказом першого слугують розлади іоно- й осморегулювальної функцій, а підтвердженням останнього є високий відсоток хворих з наявними мікроальбумін- та протеїнурією. Питома вага хворих з мікроальбумін- і протеїнурією збільшувалися з наростанням ступеня АГ.
Провідним механізмом формування АГ при ХПН є порушення регіонарної ниркової гемоциркуляції, які маніфестуються структурними змінами судинної стінки, збільшенням інтенсивності пульсації судин, підвищенням регіонарного судинного опору. Збільшення градієнтів індексів резистивності між НА і дуговими ВНА, а також значне сповільнення пікових систолічних швидкостей кровотоку на рівні дугових артеріол в поєднанні з наявними змінами структури цих судин, вказують на наявність у таких хворих синдрому артеріолярної вазодилатації – підгрунтя внутрішньоклубочкової гіпертензії й гіперфільтрації. Це стверджується також прямими кореляційними звязками між швидкістю КФ і градієнтами резистивних індексів та пікових систолічних швидкостей кровоплину. Виразність вказаних розладів ниркової гемодинаміки визначає важкість АГ. Підвищений рівень ЗПСО перебуває в прямій залежності з показниками кальціємії. Відсутність його звязку з показниками резистивних індексів вказує на провідну роль локальних РААС у виникненні регіонарних гемодинамічних порушень.
Гіпертензивні кризи у хворих на нефропатії неімунного генезу з АГ, як правило, перебігають у вигляді їх церебральних варіантів. Порушення гемодинаміки головного мозку при нефрогенній АГ характеризуються спазмом артерій, їх гіперпульсацією і підвищеним рівнем регіонарного судинного опору. Вказані зміни у каротидному басейні виразніші, ніж у вертебро-базилярному. Для венозної системи таких хворих притаманна артеріалізація кровотоку. Це стверджено значним збільшенням швидкості останнього й наближенням параметрів допплерівської кривої до артеріальної, що свідчить про артеріо-венозне шунтування. Гіперпульсація венозної стінки слугує відображенням наявності в такого контингенту хворих внутрішньочерепної гіпертензії.
Встановлені нами порушення системної, внутрішньосерцевої, ниркової і церебральної гемодинаміки, структурно-функціональних властивостей міокарда ЛШ повязані з активацію системної й локальної РААС, що аргументує патогенетичну обгрунтованість пригнічення синтезу АІІ при такій патології. Доцільність тривалого застосування ЕМ для лікування гіпертензивного синдрому у хворих на неімунні нефропатії обгрунтована його виразними антигіпертензивним та органопротекторним ефектами, а також значним розширенням функціональної здатності організму такого контингенту пацієнтів, що є вагомим критерієм покращання якості їхнього життя.
Публікації автора:
Бойчук Т.В. Вплив препарату “Енап” на показники гемодинаміки та функції нирок при симптоматичній ренопаренхімній артеріальній гіпертензії // Галицький лікарський вісник. – 1997. – Т.4, №1. – С. 13-16.
Бойчук Т.В. Вплив тривалого лікування еналаприлу малеатом на функціональний стан серцево-судинної системи хворих на нефрогенну артеріальну гіпертензію // Вісник наукових досліджень. – 2000. - №4. – С. 7-9.
Бойчук Т.В. Доплерографічна оцінка ниркового кровоплину хворих на хронічний пієлонефрит // Галицький лікарський вісник. – 2000. – Т.7, №4. – С. 16-19.
Бойчук Т.В. Особливості вегетативного забезпечення гемодинаміки хворих на хронічний пієлонефрит // Acta medica leopoliensia. – 2000. – Vol. 6, №4. – С. 43-47.
Глушко Л.В., Бойчук Т.В., Бигар П.В., Дума З.В. Особливості перебігу та лікування гіпертензивних кризів у хворих на хронічний пієлонефрит // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Випуск 9, книга 2. – К., 2000. – С. 205-210.
Стаття написана за результатами власних досліджень Т.В. Бойчук. Її участь є провідною і полягає у виборі теми статті, проведенні обстежень, аналізі отриманих результатів і статистичній обробці даних. Співавтори допомагали на етапі статистичної обробки та при коректуванні роботи.
Бойчук Т.В. Клінічні, диференційно-діагностичні та прогностичні особливості артеріальної гіпертензії у хворих на вторинний хронічний пієлонефрит на тлі сечокамяної хвороби // Буковинський медичний вісник. – 2001. – Т.5, № 3-4. – С. 209-213.
Бойчук Т.В. Стан гомеостатичних показників хворих на хронічний пієлонефрит із синдромом артеріальної гіпертензії // Буковинський медичний вісник. – 2001. - Т.5, №2. – С. 40-45.
Бойчук Т.В. Гемодинамічні особливості і прогностичні детермінанти вторинної ренопаренхімної артеріальної гіпертензії у хворих на неімунні нефропатії // Галицький лікарський вісник. – 2001. – Т. 8, №1. – С. 23-26.
Глушко Л.В., Бойчук Т.В. Особливості добових профілів артеріального тиску хворих на первинний хронічний пієлонефрит // Вісник наукових досліджень. – 2001. - №2. – С. 10-14.
Участь Т.В. Бойчук у написанні статті є визначальною. Дисертанткою самостiйно зiбраний матерiал, проведено огляд лiтератури із теми наукової роботи, проведена статистична обробка даних, написана стаття, зробленi узагальнення та висновки. Спiвавтор роботи приймав участь в узагальненнi результатiв дослiдження та в коректуваннi статтi.
Бойчук Т.В., Глушко Л.В. Особливості гіпертензивного синдрому у хворих на вторинний хронічний пієлонефрит на тлі аномалій розвитку нирок // Медичні перспективи. – 2001. – Т.VI, №2. – С. 48-53.
Участь Т.В. Бойчук у написанні статті є основною, оскільки нею підібраний контингент хворих, проведена статистична обробка отриманих результатів, зроблені висновки. Участь співавторів полягає у спільному освоєнні методики 24-годинного моніторування артеріального тиску.
Глушко Л.В., Бойчук Т.В. Результати тривалого застосування еналаприлу малеату при мякій та помірній нефрогенній артеріальній гіпертензії у хворих на хронічний пієлонефрит на тлі сечокамяної хвороби // Буковинський медичний вісник. – 2002. – Т. 6, №1. – С. 30-34.
Здобувачем самостiйно обрана тема статтi, її iдея та завдання, проведенi дослiдження, статистична обробка результатiв, висновування та узагальнення. Д.м.н. Л.В. Глушко допомагав на етапі оцінки отриманих результатів.
Глушко Л.В., Бойчук Т.В. Кардіопротекторний ефект тривалого застосування еналаприлу малеату у хворих на первинний хронічний пієлонефрит з синдромом важкої артеріальної гіпертензії // Галицький лікарський вісник. – 2002. – Т. 9, №1. – С. 35-38.
Участь Т.В. Бойчук у написанні статті є основною і полягає у виборі теми, проведенні огляду літератури, опрацюванні даних, написанні статті, узагальненні результатів досліджень
Бойчук Т.В., Ковальчук Л.Є., Глушко Л.В. Результати генеалогічного дослідження хворих на неімунні нефропатії // Вісник наукових досілджень. – 2002. - №1. – С. 18-20.
Участь Т.В. Бойчук у написанні статті є визначальною і полягає у виборі теми, виконанні методик дослідження, статистичній обробці даних, підготовці матеріалів до друку. Співавтори взяли участь у формулюванні висновків досліджень.
Бойчук. Т.В. Серце як орган-мішень нефрогенної артеріальної гіпертензії при цукровому діабеті // Галицький лікарський вісник. – 2002. – Т. 9, №2. – С. 15-19.
Бойчук Т.В., Ковальчук Л.Є. Характеристика функціонального стану геному хворих на неімунні нефропатії // Буковинський медичний вісник. – 2002. – Т. 6, №2. – С. 12-18.
Провідна участь Т.В. Бойчук полягає у підборі хворих для дослідження, виконанні методик, статистичній обробці отриманих результатів, підготовці матеріалів до публікації. Участь співавтора обмежилася наданням допомоги в формулюванні висновків.
Глушко Л.В., Бойчук Т.В. Вплив тривалого лікування еналаприлу малеатом на регуляторні механізми забезпечення серцево-судинного гомеостазу у хворих на неімунні нефропатії з синдромом артеріальної гіпертензії // Медичні перспективи. – 2002. – Т.VII, №2. – С. 43-50.
Участь Т.В. Бойчук є провідною, оскільки нею самостійно проведено набір хворих для дослідження, сформовано комплекс методик, сформульовано мету, проведено обстеження й статистичну обробку його результатів. Участь співавтора полягає в уточненні трактування результатів дослідження і в допомозі при формулюванні висновків.
Бойчук Т.В. Оцінка антигіпертензивної ефективності тривалого лікування еналаприлу малеатом хворих на неімунні нефропатії // Acta medica leopoliensia. – 2002. – Т. 8, №2. – С. 77-82.
Бойчук Т.В. Антигіпертензивна ефективність еналаприлу малеату у хворих на неімунні нефропатії // Український медичний альманах. – 2002. – Т. 5, №1. – С. 23-29.
Бойчук Т.В. Стан гемодинаміки головного мозку у хворих на первинний хронічний пієлонефрит з синдромом артеріальної гіпертензії і можливість його корекції внаслідок тривалого застосування еналаприлу малеату // Український медичний альманах. – 2001. – Т. 4, №6. – С. 27-32.
Бойчук Т.В. Особливості нефрогенної артеріальної гіпертензії у хворих на цукровий діабет // Актуальні проблеми нефрології: збірник наукових праць. – Випуск 6. – К., 2001. – С. 42-45.
Бойчук Т.В. Доцільність застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту при артеріальній гіпертензії з ураженням нирок. ІІ. Клінічне підтвердження // Укр кардіол. журн. – 1998. - №6. – С. 60-64.
Бойчук Т.В., Радченко Г.Д., Сіренко Ю.М. Структурно-функціональні зміни лівого шлуночка у хворих з ренопаренхіматозною артеріальною гіпертензією та їх регрес при тривалому застосуванні еналаприлу // Укр. кардіол. журн. – 2002. - №3. – С. 20-24.
Провідна участь Т.В.Бойчук полягає в формулюванні мети, наборі хворих, проведенні досліджень, статистичній обробці і узагальненні їх результатів, формулюванні висновків. Співавтори допомагали на етапі опанування методик обстеження хворих.
Бойчук Т.В. Нефрогенна артеріальна гіпертензія у хворих на цукровий діабет // Ендокринологія. – 2000. – Т. 5, №1. – С. 81-92.
Бойчук Т.В. Артеріальна гіпертензія при полікістозі нирок // Галицький лікарський вісник. – 1999. – Т.6, №1. – С. 9-12.
Участь Т.В.Бойчук у підготовці статті є провідною; здобувачкою визначена ідея праці, проведено огляд літератури, сформульовано висновки. Участь співавтора полягає в коректуванні статті.
Бойчук Т.В. Доцільність застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту при артеріальній гіпертензії з ураженням нирок. І. Патогенетичне обгрунтування // Укр кардіол. журн. – 1998. - №6. – С. 55-59.
Бойчук Т. Досвід застосування препарату енап при есенціальній гіпертензії // Галицький лікарський вісник. – 1997. – Т.4, №1. – С.95-98.
Бойчук Т.В. Ефективність тривалої монотерапії еналаприлу малеатом артеріальної гіпертензії у хворих на хронічний пієлонефрит // Матеріали ХІV зїзду терапевтів України. – К., 1998. – С. 484-488.
Бойчук Т.В. Кардіологічні аспекти тривалого лікування еналаприлу малеатом хворих з нефрогенною артеріальною гіпертензією на фоні хронічного пієлонефриту // Матеріали обєднаного Пленуму правління Укр. наук. товариства кардіологів та асоціації лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії”: Тези доп. - К., 2001. – С. 160-161.
Тетяна Бойчук, Зоряна Стойко, Наталія Глушко. Вплив еналаприлу малеату на функціональний стан серцево-судинної системи у хворих на симптоматичну ренопаренхімну артеріальну гіпертензію // 2 Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених: Тези доп. - Тернопіль, 1998. – С. 100-101.
Визначальна участь Т.Бойчук полягає у проведенні дослідження, формулюванні мети і висновків. Співавтори допомагали готувати наочний матеріал для виступу на конгресі.
Л.В. Глушко, Т.В. Бойчук, З.С. Стойко, М.В. Саюк. Вплив ренітеку на показники гемодинаміки та функції нирок при симптоматичній ренопаренхімній артеріальній гіпертензії // Матеріали наук.-практ. конф. “Нирки та інфекція”: Тези доп. - Івано-Франківськ, 1997. – С. 78-79.
Ідея дослідження, його мета й виконання, статистична обробка результатів повністю належать Т.В.Бойчук. Проф Глушко Л.В. допомагав на етапі формулювання висновків; інші співавтори брали участь у підготовці ілюстрацій для участі в конференції.
Т.В. Бойчук. Дія інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту ренітеку при хронічному пієлонефриті // Матеріали наук.-практ. конф. “Нирки та інфекція”: Тези доп. - Івано-Франківськ, 1997. – С. 75-76.
Бойчук Т.В. Вплив тривалої монотерапії еналаприлу малеатом на стан внутрішньосеруевої гемодинаміки при нефрогенній артеріальній гіпертензії // Матеріали ІІ Української наук. конф. з міжнародною участю “Актуальні проблеми клінічної фармакології”: Тези доп. - Вінниця, 1998. – С. 116-117.
Бойчук Т.В. Нефропротекторний вплив інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту еналаприлу // Матеріали наук.-практ. конф. “Сучасні проблеми кардіології та ревматології”: Тези доп. - К., 1998. – С. 35-36.
Л.В.Глушко, П.В. Бигар, Н.Л. Глушко, Т.В. Бойчук. Аналіз варіабельності серцевого ритму при артеріальній гіпертензії у підлітків // Укр. наук.-практ. конф. кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань”: Тези доп. - К., 1999. – С. 116-117.
Виконання дослідження повністю проведено Т.В.Бойчук. Участь співавторів полягає в спільному опануванні методики варіабельності серцевого ритму.
Л.В. Глушко, Т.В. Бойчук. Особливості добових профілів артеріального тиску у хворих на хронічний пієлонефрит // Матеріали VІ Конгресу кардіологів України: Тези доп. – К., 2000. – С. 58-59.
Дослідження повністю виконано Т.В.Бойчук. Участь співавтора полягає в коректуванні висновків.
Т.В. Бойчук. Значення показників варіабельності серцевого ритму для підбору патогннетичного лікування артеріальної гіпертензії у хворих на хронічний пієлонефрит // Матеріали VІ Конгресу кардіологів України: Тези доп. – К., 2000. – С. 55-56.
Л.В. Глушко, Т.В. Бойчук. Клініко-діагностичні особливості нефрогенної артеріальної гіпертензії // Матеріали укр. наук.-практ. конф. “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів”: Тези доп. – К., 2001. – С. 116-117.
Участь Бойчук Т.В. у виконанні дослідження є визначальною – нею встановлена мета, проведено обстеження хворих, узагальнено отримані результати. Співавтором надавалась допомога на етапі опанування методик.
Tetiana Boichuk, Zoryana Stoyko, Natalya Glushko. Evaluation of long-term monotherapy with enalapril patients with urolithiasis and chronic pyelonephritis // Abstract book of International Medical Conferense for Students and Young Doctors. - Poland, Lublin, 1998. – Р. 80-80.
Ідея дослідження і його виконання повністю належать Т.Бойчук. Співавтори допомагали у підготовці наочних матеріалів для виступу на конференції.
Глушко Л.В., Бойчук Т.В. Оцінка антигіпертензивного й органопротекторного ефектів тривалого застосування еналаприлу малеату у хворих на неімунні нефропатії // Материалы IV Всеукраинской научно-практической конференции «Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов». - Харьков, 2002. – С. 139-140.
Участь Т.В.Бойчук є провідною, оскільки нею проведено набір та обстеження хворих, статистична обробка результатів, формулювання висновків. Співавтор приймав участь у підготовці матеріалів до презентації.
